Діагностика та лікування сезонного афективного розладу, або Як подолати «зимовий блюз»

З початком холодної пори року більшість людей відчувають певні сезонні переміни в самопочутті й поведінці: тією чи іншою мірою змінюються рівень енергії, сон, харчові звички і настрій. У пацієнтів із сезонним афективним розладом (САР) ці зміни набувають патологічного характеру і можуть суттєво порушувати повсякденне життя. САР можна вважати одним із проявів метеочутливості – погіршення стану здоров’я у відповідь на зміни кліматичних умов.

Що таке САР?

Уперше САР як клінічний стан, який піддається лікуванню, був описаний у 1980-х  роках. Коли лікар Норман Розенталь переїхав із рідної Південної Африки до Сполучених Штатів, він відзначив, що почувається менш продуктивним в осінньо-зимовий період, проте повертається до нормального стану на початку весни. Під час наукової роботи в Національному інституті здоров’я США Розенталь співпрацював з Алом Леві, який вивчав мелатонін, і Томом Вером, кот­рий досліджував вплив світла на продукцію мелатоніну та циркадіанні ритми. Разом вони дійшли висновку про ефективність яскравого світла в лікуванні САР. Потім цей синдром був описаний у багатьох редакціях Діагностичних і статистичних настанов (DSM).

Згідно із DSM‑5, САР є підтипом великого депресивного розладу (ВДР) або біполярного розладу І чи ІІ типу, коли депресивні епізоди повторюються в певний сезон і повністю зникають або змінюються на манію чи гіпоманію в інші пори року. Утім, на думку багатьох вчених, САР слід вважати окремим діагнозом, оскільки клінічні прояви та підходи до лікування відрізняються від таких ВДР.

Поширеність САР

Епідеміологічні дослідження свідчать, що поширеність САР у Північній Америці та Європі становить 1-20% популяції і значною мірою залежить від широти. У північних штатах США і на півдні Канади (приблизно відповідає широтам України) зимовий САР, за якого симптоми з’являються в осінньо-зимовий період, виявляють приблизно в кожного п’ятого мешканця. Найчастіше на САР страждають дорослі молодого віку та жінки – за різними даними, співвідношення жінки/чоловіки становить від 2:1 до 9:1. Проте цей синдром може також спостерігатися в дітей, підлітків і людей старшого віку.

Етіологічні теорії

Патогенетичні теорії САР ґрунтуються на нейротрансмітерах, гормонах, порушенні циркадіанних ритмів, генетичному поліморфізмі й психологічних факторах.

У людини швидкість обміну серотоніну в головному мозку є найнижчою в осінньо-зимовий період; зі збільшенням освітленості продукція серотоніну зростає. У пацієнтів із САР, яких лікували яскравим світлом, рецидив після припинення терапії супроводжувався зниженням рівнів серотоніну й катехоламінів. На роль серотоніну в патофізіології САР також може вказувати ефективність серотонінергічних препаратів.

Згідно з гіпотезою фазового зсуву, при САР має місце затримка циклу «сон – неспання» відповідно до циклу «світло – темрява»; на це вказує затримка початку сну, ритмів мелатоніну, кортизолу й температури тіла в деяких пацієнтів із САР.

За гіпотезою фотонного навантаження, коротші фотоперіоди (години світлового дня) та/або менш інтенсивне світло в осінньо-зимовий сезон призводять до недостатньої дози світла (дефіциту фотонів) для сітківки, що у вразливих людей може спричиняти виникнення САР. Про це свідчить позитивна кореляція між тяжкістю депресії та двома показниками інтенсивності світла (хвилинами сходу сонця та глобального ­опромінювання) в пацієнтів із САР. Крім того, в нещодавньому метааналізі встановили дозозалежний зв’язок між інтенсивністю світлової терапії та ступенем покращення типових (але не атипових) симптомів депресії.

Деякі пацієнти із САР на довші ночі взимку можуть реагувати тривалішим нічним вивільненням мелатоніну – гормона, який викликає сон. Цей феномен спостерігається в багатьох ссавців, у яких подовжена тривалість вивільнення мелатоніну є сигналом сезонної зміни репродуктивної активності. Ймовірно, що люди із САР зберегли здатність «відстежувати» сезони в таких спосіб.

Дослідження в близнюків, родинах із пробандами із САР й інших гомогенних групах свідчать, що САР, принаймні частково, може бути спадковим розладом. Імовірні залучені гени пов’язані із синтезом серотоніну й дофаміну, а також з молекулярними компонентами циркадіанного «годинника».

Американський дослідник Майкл Янг запропоновував модель «подвійної схильності», відповідно до якої особи з анамнезом САР мають: 1) фізіологічну схильність до появи атипових симптомів узимку та 2) психологічну схильність до розвитку когнітивних й афективних симптомів депресії у відповідь на вегетативні порушення. Ця модель ґрунтується на спостереженні, що пацієнти із САР ретроспективно розповідали про початок астенії, гіперсомнії та підвищення апетиту до розвитку когнітивних й афективних симптомів.

Клінічні прояви та діагностика САР

Провідними симптомами зимового САР є пригнічений настрій і низький рівень енергії в холодну пору року. Крім того, особи із цим підтипом САР восени та взимку можуть відчувати підвищену роздратованість, мати труднощі з концентрацією, спати більше, ніж зазвичай, уникати соціальної активності, відчувати сильний потяг до вуглеводів і цукру, а також набирати вагу через переїдання (табл. 1). Тяжкість цих проявів може варіювати в широких межах. Легкий САР, в англомовній літературі відомий як субсиндромальний САР, або «зимовий блюз», часто залишається поза увагою. З іншого боку, в деяких пацієнтів САР може бути тяжким настільки, що повністю заважає нормально функціонувати. Депресія при тяжкому САР може бути такою ж сильною, як і за ВДР, навіть можуть з’являтися суїцидальні думки.

Для скринінгу САР у загальнотерапевтичній практиці зручно застосовувати індивідуальний опитувальник депресії PIDS-SA, а саме другу та четверту його частини, які, відповідно, дозволяють оцінити сезонну залежність симптомів і доцільність призначення лікування (табл. 2, 3).

Лікування САР

Підходи до лікування САР зазвичай включають призначення антидепресантів, адаптогенів, світлотерапію та ­психологічне консультування. Пацієнтам із САР рекомендовано збалансовано харчуватися, підтримувати режим роботи і відпочинку (зокрема, лягати спати в один і той же час, бажано о дев’ятій-десятій вечора), відмовитися від алкоголю та куріння, отримувати регулярні фізичні навантаження, бажано на свіжому повітрі.

З огляду на дисрегуляцію рівнів серотоніну в головному мозку як потенційних механізм розвитку САР перспективними препаратами при цьому розладі вважали селективні інгібітори зворотного захоп­лення серотоніну (СІЗЗС). Проте Кокранівський огляд досліджень СІЗЗС при САР наголошує на відсутності доказів ефективності; крім того, 27% пацієнтів достроково припиняють лікування через побічні ефекти.

Терапія яскравим світлом, або фототерапія, покликана компенсувати природну нестачу світла як імовірну першопричину САР. Для цього застосовують спеціальні світлові бокси або цілі кімнати, які випромінюють повний спектр світла, подібний до такого сонячного світла. Лікування проводять виключно під наглядом лікаря-­спеціаліста, по 20-60 хв експозиції холодно-­білим денним світлом з освітленістю 10 000 люкс щодня в осінньо-зимові місяці. Побічні ефекти фототерапії включають втому очей, підвищений ризик вікової макулярної дегенерації, головний біль, роздратованість і порушення сну. Світлову терапію не можна поєднувати із застосуванням фотосенсибілізувальних препаратів, як-от літій, мелатонін, фенотіазидні ­антипсихотики та деякі антибіотики. У певних випадках на тлі фототерапії можуть з’являтися гіпоманія та суїцидальні думки протягом перших днів лікування.

Сезонний афективний розлад є одним із проявів метеочутливості, що робить доцільним призначення пацієнтам із цим синдромом адаптогенів – речовин природного походження, котрі підвищують увагу та фізичну витривалість, зменшують стрес-­індуковані порушення й розлади, пов’язані з нейроендокринною системою. Саме такі адаптогени містить Корвалтаб Метео^® (компанія «Асіно», Швейцарія) – засіб із п’ятикомпонентним складом, спеціально створений для підвищення стійкості організму до змін кліматичних умов. При САР застосування кожного компонента Корвалтаб Метео^® є патофізіологічно та клінічно обґрунтованим.

Кофеїн регулює активність нейротрансмітерів серотоніну й дофаміну в головному мозку, яка порушується при САР, а також підсилює фізичні й розумові здібності організму, зменшує надмірну сонливість та апетит, завдяки чому протидіє ключовим патофізіологічним і клінічним проявами цього синдрому.

L-теанін, натуральний компонент чаю, модулює різні функції головного мозку, зок­рема значно підвищує α-ритм, який асоціюється з розслабленим станом пильності та спокою, без супутньої сонливості. Клінічні дослідження показали, що L-теанін є ефективним і безпечним для зменшення симптомів депресії й асоційованої когнітивної дисфункції.

Лимонник китайський (Schisandra chinensis) традиційно використовується як тонізувальний засіб, зменшує сонливість, фізичну й розумову втому, покращує загальне самопочуття. Лимонник допомагає організму встановити «верхню межу» ­секреції кортизолу, що зменшує потяг до солодкого.

Родіола рожева (Rhodiola rosea) найбільш відома своїм антистресовим ефектом. У численних дослідженнях продемонстрована здатність екстракту родіоли зменшувати депресивні симптоми та стрес-індуковану втому, покращувати когнітивні функції і якість життя. У нещодавньому огляді екстракт родіоли рекомендований як специфічний засіб при САР.

Женьшень звичайний (Panax ginseng) збільшує розумову працездатність і стійкість до фізичних навантажень, рекомендований для лікування стрес-індукованих депресивних симптомів. Імовірним механізмом дії екстракту женьшеню при депресії є збільшення рівнів серотоніну в гіпокампі, що пояснює його патофізіологічну роль у лікуванні САР.

У клінічних дослідженнях, які продемонстрували ефективність і безпеку компонентів Корвалтаб Метео^®, тривалість лікування становила до 3 міс і довше; це свідчить про можливість застосування зазначеного засобу протягом усього осінньо-зимового сезону для усунення проявів і профілактики «зимового блюзу».

Список літератури знаходиться в редакції.

Підготував Олексій Терещенко

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 1 (518), 2022 р.