Життя з деменцією: можливості сучасної терапії

За матеріалами Науково-практичної конференції з міжнародною участю «Особливості діагностики, лікування та реабілітації пацієнтів з неврологічною патологією в умовах воєнного часу» (17‑18 березня 2023 р.)

Стаття у форматі PDF

У березні цього року у форматі онлайн відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Особливості діагностики лікування та реабілітації пацієнтів із неврологічною патологією в умовах воєнного часу». Цей захід був присвячений особливостям надання неврологічної допомоги хворим в умовах воєнного часу. Пропонуємо до вашої уваги огляд доповіді д.мед.н., професорки кафедри медичної психології, психосоматичної медицини та психотерапії НМУ ім. О. О. Богомольця (м. Київ) Олени Олександрівни Хаустової, яка прозвучала в межах цієї конференції.

Україна посідає перше місце у світі за кількістю осіб похилого віку, які постраждали від війни (AGE, 2022). Літні люди в умовах воєнного стану є одночасно як більш уразливими, так і більш стійкими. Для них характерний вищий рівень симптомів ­післявоєнного ­стресу, а також злаго­дженості. Жінки вразли­віші за чоло­віків через переважання ­вищого рівня симптомів стресу та нижчого рівня посттравматичного зростання та індивідуального резилієнсу (Kimhi et al., 2012).

Стрес і депресія можуть прискорити розвиток деменції та хвороби Альцгеймера

За даними оцінювання психічних розладів в умовах ­війни, 22,1% постраждалого від конфлікту ­населення страждає на депресію, тривогу, пост­травматичний стресовий розлад (ПТСР) або інші неврологічні порушення у будь-який момент часу. Через розвиток таких станів, як стрес, депресія, тривога та ПТСР, у постраждалого від війни населення існує ймовірність їх переходу в деменцію та розлади, подібні до хвороби Альцгеймера (ХА) (Charlson et al., 2019).

Вплив досвіду війни на деменцію у ветеранів та цивільних осіб

Так, за отриманими даними, накопиченими протягом 2012‑2020 рр., імовірність розвитку деменції в 1,7‑2 рази більша у ветеранів із діагнозом ПТСР. Ветерани з ПТСР мали більш значні поведінкові та психологічні симптоми деменції, ніж без ПТСР. Черепно-мозкова травма в деяких осіб може асоціюватися із загрозою розвитку деменції як віддале­ного наслідку, оскільки через генетично зумов­лену вразливість або ­зниження когнітивного ­резерву призводить до раннього початку нейро­дегенеративних змін (Vincent et al., 2014; Heather et al., 2018).

Визначення деменції та її лікування

Деменція – ​це хронічне поширене когнітивне пору­шення, що пов’язане зі значними змінами функціональних здібностей. Власне, до її розвитку може призводити низка причин, зокрема ХА, які є прогресуючими та ­незворотними. 

Серед найпоширеніших симптомів: 

• ­погіршення пам’яті; 
• проблеми з мовою, 
• дезорієнтованість, 
• поведінкові та психологічні прояви, як-от депресія, тривога, галюцинації, проблеми зі сном, неспокій та збу­дження (NCCMH, 2018).

Нині основним видом терапії деменції залишається компенсаторне (замісне) втручання та психосоціальне лікування. У настановах Національного інституту охорони здоров’я та вдосконалення медичної допомоги Великої Британії (NICE, 2018) рекомендовано застосування донепезилу, галантаміну й ривастигміну для терапії ХА легкого, а також помірного ступенів (табл.). 

Монотерапія мемантином рекомендована пацієнтам при ХА тяжкого ступеня, а також помірного ступеня, якщо пацієнти не переносять інгібітори ацетилхолін­естерази (ІАХЕ) або мають протипоказання до їх засто­сування. Для пацієнтів із ХА помірного й тяжкого ступенів, які приймають ІАХЕ, слід застосовувати комбі­новану терапію з меман­тином.

Лекторка нагадала учасникам заходу про важливість застосування програми когнітивної стимуляції та ефективної вторинної профілактики цереброваскулярних захворювань для запобігання ­судинній деменції.

Схема приймання мемантину гідрохлориду

Один із препаратів мемантину, що представлений сьогодні на вітчизняному фармринку, зареєстрований під торговельною назвою Мексія (Нобель, ­Туреччина). Для зниження ризику прояву негативних реакцій підтримувальну дозу препарату визначають завдяки її поступовому збільшенню (на 5 мг щотижня протягом перших трьох тижнів) за такою схемою:
приймання раз на добу в однаковий час;

• 1-й тиждень (1‑7-й дні) 5 мг/добу (½ таблетки);
• 2-й тиждень (8‑14-й дні) 10 мг/добу (1 таблетка);
• 3-й тиждень (15‑21-й дні) 15 мг/добу (1,5 таблетки);
• 4-й тиждень (із 22-го дня) 20 мг/добу (2 таблетки).

Максимальна та рекомендована підтримувальна доза для пацієнтів із хворобою Альцгеймера – 20 мг. 

Достовірного поліпшення когнітивних функцій при ­лікуванні ­мемантином можна очікувати на 13-му тижні (Stoffler et al., 2000). Лікування мемантином сприяє збільшенню повсякденної активності вдвічі (Winblad, 1999). 

До основ­них міше­ней терапії мемантином належать: ­маячення, ажитація / агресія, дратівливість / емоційна ­лабільність, обви­нувальна поведінка; поведінка, зумовлена ­порушенням циклу день-ніч; коливання настрою (Gauthier et al., 2008).

Критерії призначення антипсихотиків

Оптимальний підхід до терапії психічних і поведінкових порушень при деменції – ​це пацієнт-центрований, психосоціальний, мультидисциплінарний план ліку­вання (Professional Practise Guideline 10, RANZCP, 2016). 

Згідно з рекомендаціями Американської асоціації психіатрів (APA), першо­чергово слід оцінити поведін­кові / психологічні симптоми деменції, біль та інші потенційно модифіковані чинники, що можуть мати вплив на симптоми, а у хворих на деменцію з манією переслідування або психозом відповідь на лікування має оцінюватися кількісно (Reus et al., 2016).

Антипсихотики слід застосовувати лише для ліку­вання ажитації або ­психозу в пацієнтів із ­деменцією, коли ­симптоми є тяжкими, небезпечними та/або ­можуть спричинити значні страждання (клас рекоменда­ції 1, рівень доказовості В). Лікування слід розпочинати з використання низької дози, що піддається ­титруванню до мінімально ефективної протягом 4 тижнів (клас рекомендації 1, рівень доказовості В). 

Якщо після 4-тижневої терапії антипсихотичними препаратами немає клінічно значущої відповіді, ліки слід змінити або скасувати (клас рекомендації 1, рівень ­доказовості В).

Використання специфічних антипсихотичних препаратів залежно від клінічного контексту

Як зауважила пані Хаустова, нині галоперидол уже не використовують як препарат першої лінії у ­пацієнтів із делірієм та навіть за його відсутності (клас рекомендації 1, рівень доказовості В). Не слід застосовувати аміназин через ризик розвитку ішемії мозку. Не слід використову­вати антипсихотики з тривалою дією за коморбідного хронічного психотичного розладу (якщо не вказано ­іншого) (клас рекомендації 1, рівень дока­зовості В).

Алгоритми терапії психічних та поведінкових проявів деменції

За невідкладних станів слід надавати перевагу внут­рішньом’язовому введенню антипсихотиків: перша лінія – ​оланзапін, друга лінія – ​галоперидол, третя ­лінія – ​бензодіазепін. 

Також за невідкладних ситу­ацій можна застосовувати пероральні антипсихотики: перша лінія – ​пероральні антипсихотики другого покоління арипіпразол і рисперидон (Chen et al., 2021).

Лікування психічних порушень при деменції

Зокрема, для корекції поведінкових і ­психічних симптомів у разі термінових ситуацій засобом першої лінії є арипіпразол. Рекомендована доза становить 2,5 мг/добу з можливістю збільшення на 2,5‑5 мг що 2 тижні до максимальної добової дози 15 мг (Chet et al., 2021).

Арипіпразол на ­фармацевтичному ринку ­України представлений під ­назвою Абізол ізітаб (Нобель, ­Туреччина), препарат має зручний підбір дозувань 5, 10 і 15 мг та форму таблеток, що диспергуються в ротовій порожнині (розчинність до 15 секунд). 

До основних переваг арипіпразолу належать:

• високий профіль безпеки;
• позитивний вплив щодо тяжких симптомів деменції (агресія, ажитація, тривога, психотичні симптоми).

Оланзапін, арипіпразол і рисперидон ефективні в ліку­ванні пацієнтів із психічними і ­поведінковими симптомами ХА. Через кращий профіль безпеки та ­меншу кількість побічних реакцій арипіпразол більше підходить для літніх осіб (Zhu et al., 2021). 

Арипіпразол є ефективним для лікування психічних і поведінкових ознак деменції. Також продемонстровано його хороший профіль безпеки порівняно з ­іншими анти­психотичними препаратами при застосуванні на пізніх стадіях захворювання та в ослаблених пацієнтів. У сучас­них алгоритмах ведення паці­єнтів із деменцією арипіпразол посів чільне ­місце завдяки ­своїй ефектив­ності щодо ­швидкого контролю ажитації та ­агресивності (Álvarez Fernández et al., 2022). 

Перший мережевий мета­аналіз даних щодо впливу ліків на психоз при деменції підтвердив, що донепезил, меман­тин і арипіпразол є ефективнішими за пла­цебо. ­Донепезил був ефективнішим, ніж таблетки-плацебо, у пацієнтів із маяченням і галюцинаціями. Рисперидон був дієвішим за плацебо, але погано переносився (Huang et al., 2022).

Дозування, тривалість і моніторинг антипсихотичного лікування

За позитивної реакції на лікування прийняття ­рішення про можливе скорочення дозувань антипсихотиків має супрово­джуватися обговоренням із пацієнтом (якщо це є клінічно доцільним) (клас рекомендації 1, рівень доказовості С). 

У разі редукції поведінкових / психічних симптомів при лікуванні антипсихотиком слід зменшити дозу і скасувати препарат упродовж 4 міся­ців після початку терапії, за винятком випадків, рецидиву (клас рекомендації 1, рівень ­доказовості С). 

Оцінювати симптоми необхідно принаймні щомісяця впродовж курсу терапії та принаймні що 4 місяці після його припинення, щоб виявити ознаки рецидиву (клас рекомендації 1, рівень доказовості С). 

Погано контрольовані ­супутні фізичні та психічні ­захворювання можуть призвести до більшої кількості криз психічного здоров’я та госпіталізації пацієнтів із деменцією (NCCMH, 2018). 

Наприкінці своєї доповіді Олена Олександрівна ­Хаустова також наголосила на важли­вості ­сьогодні для українського суспільства питання інклюзії осіб із ­деменцією, що, ­зокрема, має охоп­лювати таку сис­тему заходів:

• Проведення кампанії з підвищення обізнаності: на рівні країні – ​­телевізійні програми та сприяння інклюзивним спільнотам осіб із деменцією; на рівні ­суспільства – ​браслети з ­повідомленнями про деменцію; на індивідуальному рівні – ​одногодинне індивідуальне навчання завдяки спецпрограмам.
• Поліпшення доступності: на ­рівні країни – ​безбар’єрне середовище, без­коштовний і доступний транспорт; на рівні суспільства – ​зрозумілі вказівники, а ­також служби таксі, що прихильні до осіб із деменцією; на індивіду­альному рівні – ​інклюзивне житло, модифікація будинків і мікрорайонів, індивідуальні видозміни в обладнанні автомобілів.
• Підвищення безпеки: на рівні країни – ​поліція, яка прихильно ставиться до осіб із деменцією.

Підготував Денис Соколовський

Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 2 (65) 2023 р.