Етіологія, діагностика, лікування та профілактика ревматичних захворювань

Стаття у форматі PDF

За матеріалами онлайн-конференції «Травневі ревмодні 2023» (25 травня 2023 р.)

Наприкінці травня відбулася онлайн-конференція «Травневі ревмодні 2023» на навчальній платформі «Інститут ревматології» на базі Клініки сучасної ревматології (м. Київ, Україна). Весь світ щороку у травні приділяє увагу артритам, тому українські клініцисти не могли залишитися осторонь та доєдналися до такого важливого руху. На учасників конференції чекала насичена освітня програма з низки актуальних тем, зокрема з діагностики та лікування запальних і незапальних артритів; менеджмент системних захворювань сполучної тканини; лікування глюкокортикоїд-індукованого остеопорозу; вибір терапії в жінок репродуктивного віку; проблему появи соматичних ознак дистресу в умовах війни. Також у межах заходу учасники розглянули теми, пов’язані з лабораторною та інструментальною діагностикою. Учасники конференції мали змогу обговорити необхідність проведення додаткових аналізів у пацієнтів, можливості ультразвукової діагностики артритів та діагностику сакроілеїту за допомогою методу магнітно-резонансної томографії (МРТ).

Обстеження в ревма­тології: навіщо заганяти себе до глухого кута?

Стаття в нью-йоркській газеті «The Sun» «Чи існує Санта-Клаус?», яка була опублікована 21 вересня 1897 року стала однією з найвідоміших редакційних матеріалів. Власне, її зміст – це відповідь на лист восьми­річної дів­чинки, яку впродовж багатьох років ­широко ­публікували за різдвяного ­сезону; вона стала найбільш пере­друковуваною редак­ційною статтею газети англійською мовою. ­Схоже, ­екзистенційне питання щодо сліпої довіри пацієнтів лабораторним досліджен­ням стосується кожного клініциста.

За останні роки збільшилася когорта пацієнтів, які ­звертаються по ­допомогу до лікаря з гаслом «Лікарю, полі­куйте мої аналізи, вони страшенно погані!».

Тобто ­головним запитом пацієнтів є не клінічні ознаки ревма­тичної хвороби, а занепокоєння з приводу відхилення від норми значень в аналізах. Пере­важно це стосується переоцінювання ролі виявлення антистрептолізину О (АСЛ-О) та ревматоїд­ного фактора (РФ).

Серед пацієнтів нині популярні такі ТОП‑3 стереотипи:

• Якщо підвищений рівень С-реактивного білка (СРБ) – ​«це до ревматолога».
• LE-клітини – ​на «звалище історії».
• Гіперурикемія та ревматологія – ​«стратити, не можна помилувати».

Фенотип нормального рівня СРБ

У квітні 2023 року було ­опубліковано ­результати актуального дослід­жен­ня за ­участю 312 пацієнтів із серопозитивним ревматоїдним артритом (РА) та ­активністю захворювання за DAS28 >4,5. Серед ­хворих лише 5% мали показники СРБ, які відпові­дали ­нормі під час загострення РА (Hutchinson et al., 2023).

Клініцисти, які лікують таких пацієнтів, могли ­помилково заспокоїтися через значення ­рівня СРБ, які відповідали нормі. Тож не варто покладатися лише на рівень СРБ для діагностики та лікування спалахів РА.

За обстеження ревмато­логічного хво­рого важливо пам’ятати про «палицю з двома ­кінцями»: з одного боку, не слід переоцінювати значення лабораторних аналізів, а з іншого – ​«тримати руку на пульсі» під час оцінювання клінічних симптомів.

Антинуклеарні антитіла (ANA)

Зокрема, 2015 року Американський ­коледж ревматології (ACR) спрогнозував попит на ­клінічну ревматологічну допо­могу на 2015‑2030 рр., де дослідники дійшли висновків, що до 2025 року не вистачатиме 3269 ревматологів.

Саме тому терапевтам важливо пам’ятати про головні та наочні лабораторні ­показники, щоб мінімізувати навантаження на колег ревма­тологів.

Одним із таких показників є антинуклеарні антитіла (ANA). Це досить простий тест першої лінії з високою чутливістю, який може допомогти діагностувати різні авто­імунні захворювання. З іншого боку, якщо його замовити у неналежний ­спосіб, це може спричинити плутанину та занепокоєння як серед пацієнтів, так і серед ­постачальників послуг.

Тож перш ніж замовляти аналіз на ANA, має бути висока ймовірність автоімунного ­захворювання згідно з актуальними крите­ріями (Dinse et al., 2022).

Антинуклеарні антитіла – палиця з двома кінцями

Останнім часом значно зросла частота виявлення ANA, особливо серед ­підлітків. Так, ­дослідники NANHES визначали ANA у 13 519 учасників віком ≥12 років. ­Зростання частоти виявлення ANA з 11,0% упродовж 1988‑1991 рр. до 16,1% – ​за 2011‑2012 рр. може бути ознакою ­збільшення кількості автоімунних захворювань у майбутньому. Тож постає логічне запитання – ​із чим ­потенційно може бути пов’язана така тен­денція?

На думку дослідників, за останні 30 років сталися суттєві зміни в харчуванні, ­способі ­життя, моделях сну та поведінки, взаємо­дії з електрон­ними ­пристроями, інфекціях, які зараз ми спостерігаємо, а також клімату, ­до того ж збіль­шився рівень стресу (Arthritis Rheumatol, 2022).

Клінічний випадок № 1

Чи справді у пацієнтки системний червоний вовчак

По допомогу до ­лікаря звернулася молода жінка віком 26 років зі скаргами на лихоманку до 39‑40 ⁰С, м’язову слабкість та біль у м’язах і суглобах.

За фізикального обстеження спостерігалась м’язова слабкість та труднощі під час ходи, що характерно для дерматоміозиту.

У лабораторних аналізах ­виявлено: панцито­пенію (гемоглобін – ​65 г/л, лейко­цити – ​2,3‑1,5Ч10⁹/л, еритроцити – ​2,4Ч10¹²/л), незначну тромбо­цитопенію (120‑150‑180Ч10⁹/л); значне підвищення ­вмісту аспартатаміно­транс­ферази (АСТ) і аланін­амінотрансферази (АЛТ) – ​>200 од/л; полі­серозит без ураження нирок.

Виявлено погану відповідь на глюкокортикостероїди (ГКС), антибіотики. AHA 1:50. Антитіла до ДНК – ​260 МО/мл (норма 25 МО/мл). Бета‑2 мікроглобулін (Б2М) – ​6,39 мг/л (норма 0,85‑1,62 мг/л), феритин – ​3457 мг/мл.

Тест на бета‑2 мікроглобулін (Б2М) чи стернальна пункція

Б2М застосовують як онкомаркер для ­деяких видів раку клітин крові. Його вияв­лення не є ­діагностичним для ­конкретного ­захворювання, але він пов’язаний із ­на­яв­ністю раку (Pflug et al., 2014).

У цьому клінічному ­випадку замість ­тесту на Б2М доцільно було ­одразу ­зробити ­стернальну пункцію, яка допо­могла б «розставити всі ­крапки над і» та заощадити фінанси пацієнтів.

Проте цього разу навіть зазна­чена маніпуляція не додала ясності.

Враховуючи дані мієлограми, панцитопенію в гемограмі пацієнтки, неможливо виключити системне захворювання крові, ­однак зміни в гемограмі слід диференцію­вати зі змінами за системної запальної реакції на тлі інфекційного процесу – ​продовжити симптоматичну, протизапальну, антибакте­ріальну терапію; у разі стабілізації стану ­виконати трепанобіопсію гребня клубової кістки з подальшим дослід­жен­ням ­кісткового мозку.

Антинуклеарні антитіла (ANA) IFT

Антинуклеарні антитіла (ANA) різно­манітні, деякі з них мають специфічні асоціації. Наявність ANA є вихiдним критерієм для діагностики системного червоного вовчака (СЧВ).

Тест на ANA може бути позитивним у 98% пацієнтів із СЧВ, зокрема: у 40‑70% ­пацієнтів з іншими змішаними захворюваннями сполучної тканини (ЗЗСТ); до 20% – з авто­імунними захворюваннями щитоподібної залози та печінки; у 5% здорових дорослих. Значущість результатів зростає в разі титру 1:160 та вище.

Позитивний результат тесту на АНА

Пацієнтці було виконано ­дослід­жен­ня на AHA, який становив 6 Од/мл (норма 1‑2 Од/мл). Позитивний результат тесту на АНА може бути у здорових осіб до 40 років – ​у 3%, а ­після 40 років – ​у 25% за таких патологічних станів, як: інфекційний мононуклеоз; гострий хронічний лейкоз; цироз печінки; гепатит; міастенія; лімфопроліфе­ративні захворювання. Тобто АНA-­тесту­вання слід призначати пацієнтам лише в разі ­підозри на ЗЗСТ. Втім, за наявності клінічної підозри на ЗЗСТ і негативного результату дослідження на АНА слід використати альтернативний метод. Тестування на екстраговані антинуклеарні антитіла (ENA) необхідно призначати лише в разі виявлення АНА (рис. 1) (Irure-Ventura et al., 2022).

Рис. 1. Традиційний алгоритм скринінгу на ANA за допомогою реакції непрямої імунофлюоресценції (РНІФ) на епітеліальних клітинах людини 2-го типу (клітини HEp‑2)

Діагноз

Системне захворювання крові (susp. апластична анемія). Системна лімфаденопатія (середостіння, надключична, підключична, пахвова, парагастральна, заочеревинна, клубова, мезентерiальна, пахова). ­Панцитопенія. Полісерозит. Септицемія асоційована зi Streptococcus spp., Klebsiella pneumoniae (ПЛР ДНК вiд 19.04.23). Гостра ­правобічна пневмонія, ЛН I ст. Хронічна рецидивна герпес­вірусна інфекція (асоційована з ВЕБ / ПЛР ДНК 03/04/23, IgG+ 07.04.23). Гостра шлунково-­кишкова кровотеча, пост­геморагічний період F IIB (від 03.04.23). Геморагічний ­гастрит, індукований медикаментозно, фаза активності. Стан пiсля синкопального нападу (10.04.23) уперше. Спостереження за динамікою хвороби та відповідь на ліку­вання є пріоритетною ланкою терапії в клініч­ній практиці ревматолога.

Клінічний випадок №2

Пацієнт з антитілами до токсоплазми

Часто деякі лікарі призначають дослідження антитіл до токсоплазми, зокрема у пацієнтів із ревматологічними захворюваннями (особ­ливо із СЧВ). І коли отримують позитивні результати IgG до токсоплазм, призначають антибіотикотерапію. На тлі антибіотикотерапії ­часто фіксують погіршення стану в таких пацієнтів. Як підтверджує клінічний випадок №2, людина часто є носієм таких антитіл.

До лікаря звернувся чоловік віком 40 років, який страждає на СЧВ близько 10 років, приймає ГКС та плаквеніл. Понад чотири роки тому встановлено діагноз: хронічний токсо­плазмоз (на підставі виявлення IgG).

­Чоловік звернувся із загостренням: лихоманка до 38 ⁰С, поліартралгії, висип на шкірі у зоні «декольте» та обличчя, лімфаденопатія, пози­тивні IgG до токсоплазми, IgM ­негативні. Пара­зитолог призначив піриметамін.

Головне запитання в цьому випадку – ​чи доцільною призначати пацієнту анти­біотикотерапію?

Загострення токсоплазмозу або СЧВ

Токсоплазмоз – ​це інфекційне захворю­вання, яке спричинюється внутрішньоклітинним паразитом Toxoplasma gondii. Імуно­компетентні пацієнти зазвичай не ­мають симптомів (80‑90%) під час первинної інфек­ції. Найчастішим симптомом є шийна або поти­лична лімфаденопатія.

Серологія – ​золотий стандарт ­діагностики в імунокомпетентних осіб. Однак ­наяв­ність антитіл ­класу IgM недостатньо для встанов­лення точного діагнозу ­гострого ­токсоплаз­мозу. ­Розрізнення гострого і хроніч­ного токсоплаз­мозу потребує проведення додатко­вих серо­логічних досліджень (­зокрема, тест на авідність IgG) (Kaparos et al., 2014).

Лікувати чи не лікувати токсоплазмоз

Гострий токсоплазмоз, як правило, проходить самостійно, і більшість невагітних дорос­лих без імунодефіциту не потребують ліку­вання. Тобто лікувати потрібно тих, хто має серйозні або тривалі симптоми (наприклад, понад ­кілька тижнів), а також у кого є ­ознаки пневмоніту, міо­кардиту, менінго­енцефаліту, заднього увеїту або поліміозиту. Крім того, потребують лікування ­пацієнти з ослабленим імунітетом (ВІЛ) і вагітні (SOGC, 2018).

Ревматичні хвороби і токсоплазмоз

Імунокомпетентні пацієнти з первинною інфекцією зазвичай мають безсимптомну картину. У деяких імунокомпетентних осіб інфікування Т. gondii може може мати ­ознаки гострої системної інфекції, що зазвичай розвивається через 5‑23 дні після контакту. Здебільшого в імунокомпетентних пацієнтів, у яких розвиваються симптоми, перебіг захворювання є доброякісним, ­самообмеже­ним, зазвичай триває від кількох тижнів до кількох місяців.

Товариство медицини матері і плода (SMFM, 2016) не рекомендує виконувати рутин­ний серо­логічний скринінг вагітних жінок на цито­мегаловірус (ЦМВ) і токсоплазмоз через ­потенційну ­шкоду, зумовлену хибнопозитивними ­результатами. Серологічний скринінг під час вагітності на обидва захворювання слід зарезервувати для ситуацій, коли за даними УЗД є клінічна підозра або підозра на інфекцію матері чи плода. У деяких вагітних і такі зміни можуть бути фізіологічними ­ознаками адаптації до вагітності. Зокрема, шкірні зміни на долонях та в зоні декольте під час вагітності є нормою. Проте їх слід відрізняти від дерматозів вагіт­ності, які не потребують додаткового обсте­ження та лікування.

Клінічний випадок №3

Пацієнтка Н., віком 29 років, на 30-му ­тижні вагітності, була скерована гінеко­логом для виключення ЗЗСТ через зміни ­шкіри на шиї та долонях. Крім цих змін, вона не мала жодних скарг на стан здоров’я. Під час огляду встановлено, що загальний стан жінки задовільний, свідомість ясна, ­активна. Пацієнтка має помірну вагу: ІМТ=24,0 кг/м².

На шиї виявлено павукоподібні ангіоми (spider angiomas, nevi aranei, arterial spiders, spider nevi). Також помітне почервоніння на долонях та кінчи­ках пальців (рис. 2, 3).

Рис. 2. Пацієнтка Н., почервоніння шкіри долоней і кінчиків пальців

Рис. 3. Пацієнтка Н., зміни шкіри в ділянці шиї

Інших висипань не виявлено. Зміни шкірних покривів не супроводжувалися ­жодними суб’єктивними відчуттями, як-от свербіж або біль. Під час детальнішого збору анамнезу встановлено, що під час першої вагітності виникали схожі зміни, які самостійно зникли після пологів. Вагітна помилково вважала, що шкірні зміни є патологічними. Було вико­нано додаткове діагностичне обстеження та консультації з гастроентерологом та алергологом, які були непотрібними в цьому випадку.

Клінічний випадок №4

Пацієнт впродовж двох місяців сидів біля обігрівача та випадково торкався його, вна­слідок чого у нього виникли плями ­коричневого ­кольору (рис. 4).

Рис. 4. Коричневі плями на шкірі внаслідок теплового впливу

Інша пацієнтка впродовж тривалого часу працювала біля вентилятора та теж звернулася із сіткоподібним візерунком ­червоного відтінку на шкірі (рис. 5). І в першому, і в другому випадках не йдеться про ЗЗСТ. Цей стан у літературі називають «ery­thema ab igne» – ­​шкірна патологія, яка розвивається внаслідок довго­тривалого впливу на шкіру тепла або інфра­чер­воного випромінювання. ­Захворюванню при­таманна поява плям або сітко­подібних візерунків на ­шкірі, які мають червоний або коричневий відтінок. Вони зазвичай локалізуються в місцях, що зазнають довготривалого теп­лового ­впливу, ­як-от передня частина ніг, коліна, ­обличчя або шия. Ця патологія може супроводжуватися легким відчуттям печіння або свербежу, здебіль­шого не спричиняючи дискомфорту. Зазвичай ці ознаки зникають після усунення джерела тепла, але в деяких випадках можуть ­залишитися стійкі зміни на шкірі, як-от гіпер­пігментація чи атрофія (Jaworek et al., 2015).

Рис. 5. Сіткоподібні ураження шкіри внаслідок впливу тепла

Чому іноді важко сказати правду

Головною проблемою комплаєнсу до лікування є низка переконань з боку пацієнта, наприклад:

• «Я що дарма витратив(ла) гроші на консультацію?»
• Не погоджується з діагнозом лікаря або результатами аналізів і вимагає альтернативної думки.
• Є симптоми, які чинять вплив на якість життя, але не вдається встановити діагноз, ­попри ретельне обстеження ­різними ­медичними групами, що може призвести до розчарування або втрати довіри до медпрацівників.

Взаємодія лікаря та пацієнта має відбуватися за певним алгоритмом:

1. Не ускладнюйте інформацію та намагай­теся не використовувати надто складну ­медичну термінологію.

Запевніть пацієнта в тому, що йому / їй (або їхнім опікунам / партнерам) доречно робити нотатки під час консультації чи складати пере­лік запитань перед консультацією з лікарем.

2. Обговоріть із колегами та не соромтеся шукати додаткової інформації в разі потреби.

Те, що може бути складною ­взаємодією для одного пацієнта, може стати ­доволі прос­тим для іншого. Людський чинник значною ­мірою визначає різне сприйняття, що ще ­більше ускладнюється різним досвідом і, як ­наслідок, рівнями комфорту в роботі з різними типами особистості та ситуаціями. Тож ­немає ­єдиного підходу до всіх пацієнтів. Лікар має бути відкритим для навчання та розвитку власних навичок, а також обговорювати це з коле­гами чи наставником, завдяки чому можна ­отримати цінні поради. Ніколи не соромтеся шукати додаткової інформації для розвитку комунікативних навичок (онлайн, очно або під час семінарів із професійного розвитку).

3. Коли ситуація стає важкою.

Вчасно виявляйте ознаки гніву чи страж­дання, пришвидшення мовлення або зміни в поведінці чи мові тіла пацієнта. Це може ­свідчити про те, що він відчуває дискомфорт під час розмови або процедури. Змініть тему ­бесіди та поверніться до неї, коли пацієнту буде ­комфортніше її обговорювати, або подумайте, чи є потреба в проведенні негайної процедури.

4. Створіть мости спілкування та довіри.

Однією з основних умов позитивної взаємо­дії є забезпечення психологічної ­безпеки паці­єнта. Це особливо актуально для прийняття ­невеликих ризиків під час взаємодії з паці­єнтом, стикаючись водночас із ­невизначеністю чи дво­значністю ситуації. Рішенням тут є зосеред­жен­ня на створенні сприятливих умов, за яких будь-які міжособистісні ризики між паці­єнтом і лікарем зведені до мінімуму. ­Зокрема, запевніть пацієнта, що він може почу­ватися в без­пеці, відкрито спілкуйтеся з ним, щоб встановити ­довіру, та переконайтеся, що для консультації було ­достатньо часу.

5. Поясніть складність випадку і ­спробуйте знайти спільну мову з пацієнтом.

Спробуйте зосередитися на ­«слоні в ­кімнаті», тобто опишіть проблему в доброзичливій, але зрозумілій формі та знайдіть спільну мову з пацієнтом. Встанов­лення спільного ­погляду на проб­лему є ключовим моментом для ­зменшення будь-якої ­напруги, що ­могла ­виникнути. Пацієнт має бути впевнений і відчувати, що його ­уважно вислухали. Напри­клад, ­виявити розуміння до тривожних думок і хвилювань пацієнта та ­продемонструвати його. Це свідчить про розуміння лікарем ситуа­ції, що склалася, і він може допомогти ­пацієнту почуватися комфортніше, «випус­тити пару» та озвучити основну проблему чи занепокоєння, які ­можуть серйозно ­ускладнювати таку взаємодію. У деяких випадках під час «­деескалаційного» спілкування можливо усвідомити, що є альтер­нативне пояснення почуттям пацієнта, що могло посилити його тривогу або страх.

6. Допоможіть пацієнту досягти емоційного контролю.

Почуття безпорадності та безнадії є типовою проблемою, із якою стикається пацієнт із важким станом здоров’я. Уявіть себе паці­єнтом. Брак контролю може спричинити негативні емоції та ускладнити ­спілкування. У ­цьому разі можуть допомогти чуйне ­ставлення до проб­лем пацієнта та уважне його вислуховування. Інформування ­пацієнта та залу­чення його до процесу прийняття рішень є основою для відчуття конт­ролю. Пам’ятайте про психологіч­ний вплив розмови з пацієнтом і можливі наслідки, які це може спричинити, особливо у респіраторних хворих. У багатьох пацієнтів виникають три­вога, панічні атаки та гіпервентиляція, що ­можуть ­виявитися більш виснажливими, ніж деякі симптоми захворювання.

7. Зосередьтеся на обґрунтуванні рішень, якщо є розбіжності.

Узагальнивши ситуацію та вислухавши ­думки обох сторін, запропонуйте пацієнту два-три варіанти зі збалансованою інформацією; це змінює фокус із будь-якого неправильного спілкування чи аргументу на дію та допомагає скерувати пацієнта на розв’язання проблеми. Виділіть час на ­запитання та обговорення ­питань, які турбують пацієнта. Пацієнт має відчувати, що його ­чують і що він бере участь у процесі прийняття рішень.

8. Запитайте пацієнта, як пройшла консуль­тація.

Слід визнати, що більшість лікарів забуває про це. Використовуйте відкриті ­запитання на кшталт: «Як, на вашу думку, пройшла консультація?» Знайдіть час, щоб вислухати ­думку пацієнта і в разі потреби уточнити почуте.

9. Знайдіть час для обмірковування.

Після будь-якої складної взаємодії важливо мати час, щоб подумати про те, що сталося, і визначити, що можна поліпшити. Як дії лікаря можуть позначитися на ситуації та що можливо зробити інакше? Розглядайте складних пацієнтів і ситуацій як своїх вчителів, а не як ворогів. Як плануєте пройти це навчання наступного разу? Таке переосмислення допоможе впора­тися у майбутніх складних ситуаціях і сприятиме кращому розумінню того, як вирішувати подібні питання в майбутньому. Завжди ­корисно обговорити це з колегами, щоб отри­мати зворотний зв’язок і повідомити свого керівника чи начальника відділу. Незалежно від результату, вашої особистості, характеристик пацієнта та викликів системи охорони здоров’я, нама­гайтеся дотри­муватися свого призначення щодо надання оптимальної медичної допомоги вашим пацієн­там (Hardavella et al., 2017).

Обстеження на хламідії, уреаплазми, мікоплазми

Бактерії, які спричиняють реактивний артрит: Chlamydiae trachomatis; усі серовари Salmonella; Shigella, особливо Shigella flexneri, dysenteriae, sonnei; Yersinia; Campylobacter, особливо C. јеjuni; Clostridium difficile (Curr Rheumatol Rep., 2020).

Лікування

Для лікування застосовують ­нестероїдні проти­запальні препарати з урахуванням чинни­ків ризику та протипоказань ГКС (внутрішньо­суглобово, ретробульбарно, ­системно), анти­бактеріальну терапію.

Німесил

Найчастішою причиною звернення до лікаря є біль. Властивість Німесилу (діюча речовина німесулід), що визначає його призначення, зокрема за гострого больового синдрому, – ​це максимально швидкий початок дії. Уже через 30 хв після перорального застосування препарату досягається значна його концентрація в крові, яка становить не менш ніж 25% максимальної. Знеболювальну і проти­запальну дію препарат повністю реа­лізує через 1‑3 год після приймання (Kress et al., 2016). Крім того, було продемонстровано ­швидке зменшення болю при застосуванні гранул Німесилу порівняно з таблетками німе­суліду або диклофенаку за подагричного артриту (Kudsova et аl., 2007). Німесил виявляє тера­певтичну ефективність за різноманітного спектра захворювань, що мають у патогенезі запальний компонент і проявляються больо­вим синдромом. Препарат значно полегшує виразність симптомів ревма­тоїдного артриту і остеоартриту, знижує інтенсивність болю як у стані спокою, так і при рухах, збільшує об’єм рухів та ­зменшує виразність і тривалість ранкової скутості, а також болісність під час пальпації уражених суглобів (Kwon et al., 2019).

Висновки

Отже, перед призначенням ­обстеження ­треба дати відповідь на запитання, чи ліку­ватимете ви пацієнта в разі отримання позитивного ­результату? Клінічні ознаки диктують спектр лабораторних обстежень, а не ­навпаки. Серологічні скринінги слід зарезервувати для випадків, коли є клінічна підозра на інфекцію. Деякі ­дослід­жен­ня не рекомендовано ­виконувати ­через ­низьку прогностичну цінність і потенційну шкоду, спричинену хибнопозитивними результатами.

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 3 (88) 2023 р.