Персоналізований підхід у веденні пацієнта з артеріальною гіпертензією

Стаття у форматі PDF

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) артеріальна гіпертензія (АГ) є основною причиною передчасної смерті в усьому світі. Близько 1,28 млрд дорослих віком 30‑79 років у всьому світі мають АГ, дві третини з них живуть у країнах із низьким і середнім рівнями доходу. Крім того, до 46% дорослих з АГ не знають про своє захворювання, а лікуються – менше половини (42%). Лише в одного з п’яти дорослих осіб (21%) з АГ вдається контролювати артеріальний тиск (АТ) (ВООЗ, 2023).

Зважаючи на значний тягар АГ, провідні наукові співтовариства публікують настанови з профілактики й лікування захворювання. Порівняльний аналіз підходів до діагностування і лікування АГ від Європейського товариства кардіо­логів (ESC) разом із Європейським товариством гіпертонії (ESH) та рекоменда­ціями від Американського коледжу кардіо­логів (АСС) сумісно з Американською асоціацією серця (АНА) провів д.мед.н., завідувач кафедри внутрішніх хвороб № 1 і симуляційної медицини Запорізького державного медико-фармацевтичного університету, професор Дмитро Лашкул.

Як він зазначив, стрес, голод і брак належної медичної допомоги пов’язані зі збільшенням тягаря серцево-судинних захворювань (ССЗ), зокрема АГ. Так, за результатами нещодавнього мета­аналізу, серед біженців і мігрантів захворюваність на ССЗ ­зросла в 1,7 раза, на додаток до психічних розладів, як-от як пост­травматичний стре­совий розлад, депресія та тривога, а деякі дослід­жен­ня демонструють збільшення їх частоти вп’ятеро (Touyz et al., 2022). За останніми даними, опублікованими в журналі Hypertension, сьогодні лише третина популяції має артеріальний тиск (АТ) у діа­пазоні 120‑140 мм рт. ст. і близько половини всіх несприятливих СС-­подій припадає на цей діапазон (McCarthy and Natarajan, 2023). Настанова ESC / ESH визначає критерієм АГ офісний рівень АТ ≥140/90 мм рт. ст. Водночас американські спільноти схвалили більш «агресивний» діагностичний критерій захворювання, який базується на офісних значеннях АТ ≥130/80 мм рт. ст. Дмитро Лашкул зауважив, що агресивніший діагностичний підхід, схвалений рекомендаціями США, не означає, що всі особи з офіс­ним АТ у діапазоні 130‑139/80‑89 мм рт. ст. потребують медика­ментозного лікування. Рекомендації АНА / АСС пропонують у таких пацієнтів вживати заходів щодо зміни способу життя (контроль ваги, відмова від куріння, дієта з низьким вмістом ­натрію тощо), а в разі неефективності ­немедикаментозних заходів переходити до медикаментозного лікування. Показово, що всі настанови ­поділяють рекомендацію про те, що медикаментозне лікування слід розпочати негайно в пацієнтів:

• з офісним АТ ≥160/100 мм рт. ст. незалежно від інших міркувань.
• з АТ ≥140/90 мм рт. ст. за наявності ішемічної хвороби серця (ІХС), цереброваскулярних захворювань або серцевої недостатності (СН).

Сучасні настанови містять також різні рекомендації щодо цільо­вих показників АТ і оцінювання його контролю. Рекомендації Міжнародного товариства гіпертонії (ISH) та ESC / ESH визначають єдиний цільовий АТ (<140/90 мм рт. ст.) та індивідуальні цільові показники, зважаючи на вік, переносимість терапії та супутні захворювання. І навпаки, американські експерти реко­мендують єдиний цільовий АТ для всіх пацієнтів незалежно від віку та супутніх захворювань (табл.).

Порівнянні з оптимальним АТ, високий нормальний АТ асоціюється з подвоєнням ризику розвитку ССЗ (Vasan et al., 2001). Проте ефект від зниження АТ на 3,6/2,4 мм рт. ст. у пацієнтів з АГ І ступеня без встановлених СС-ускладнень асоціюється із суттєвим зменшенням ризику всіх СС-подій протягом 5 років (Sundstrцm et al., 2015).

За даними, опублікованими у журналі Lancet, відсоток контрольованого АТ у пацієнтів країн Цент­ральної та ­Східної Європи зі встановленим діагнозом серед жінок становить 25%, серед чоловіків – ​17% (NCD Risk Factor Collaboration, 2021). На рисунку представлено основні чинники, пов’язані з ­контролюванням АГ.

Рис. Основні чинники, пов’язані з контролем АГ
Адаптовано за J. Redon et al., 2011.

У дослід­жен­ні SPRINT (2015), проведеному за підтримки Національного інституту здоров’я США, порівнювали вплив інтенсивнішого зниження АТ (<120 мм рт. ст.) проти стандартного (<140 мм рт. ст.) на прогноз у пацієнтів з АГ віком >50 років із наявністю принаймні одного чинникам СС-ризику. Середня кількість використаних препаратів у групі стандартного лікування становила 1,8; у групі інтенсивного лікування – ​2,7. За результа­тами дослід­жен­ня, стратегія інтенсивної терапії має суттєві пере­ваги: досягнуто зниження ризику основних несприятливих СС-подій (інфартку міокарда, гострого коронарного синдрому, інсульту, СН, смерті від ускладнень ССЗ) на 25% та загальної смертності на 27% (Wright et al., 2015). Крім того, смертність у групі пацієнтів віком >75 років, що отримували інтенсивну тера­пію, знижувалась на 33%, ризик небажаних СС-подій – ​на 34% (Williamson et al., 2016). Єдиним представником групи інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ), який викорис­товували в дослід­жен­ні, був лізиноприл.

За визначенням ISH (2020), до ідеальних характеристик антигіпертензивних препаратів належать:

1. Доказові дані щодо захворюваності / запобігання смертності.
2. Режим застосування раз на добу, із забезпеченням ціло­добового контролю АТ.
3. Доступність і/або економічна ефективність.

• Хороша переносимість.
• Доказова база застосування в тих популяціях, для яких вони рекомендовані.

Оптимальною стартовою терапією є призначення подвійної комбінації антигіпертензивних препаратів у низький дозі (Unger et al.,2020).

Так, в оновлених рекомендаціях ESH (2023) зазначено, що в більшості пацієнтів для старту антигіпертензивної терапії застосовують подвійну фіксовану комбінацію (ФК) із подальшим титруванням до досягнення максимально переносимих дозувань та за потреби вдаються до призначення потрійної комбінації; переваги ФК в одній таблетці відмічено на будь-якому кроці.

Для оцінювання ефективності й безпеки застосування ФК лізино­прилу (10/20 мг) і амлодипіну (5/10 мг) у вітчизняних паці­єнтів з есенціальною АГ на амбулаторно-поліклінічному етапі лікування М.М. Долженко та ін. провели дослід­жен­ня АЛЬЯНС (2013) за участю 6069 пацієнтів з усіх регіонів України з різним ступенем підвищення АТ. Усі пацієнти отримували ФК лізиноприл і амлодипіну в одній таблетці у вигляді препарату Екватор (виробник: компанія «Гедеон Ріхтер» [Угорщина]), застосовувана доза залежала від початкового рівня АТ.

За результатами офісного вимірювання АТ, упродовж 2 міс. застосування препарату Екватор у пацієнтів із уперше виявленою чи неконтрольованою попереднім лікуванням АГ спостерігали зниження АТ, що дало змогу досягнути цільового рівня АТ у більш ніж половини хворих (57,1%). У середньому рівень систолічного АТ (САТ) знизився на 36,9 мм рт. ст., а ДАТ – ​на 16,7 мм рт. ст. У пацієнтів, які приймали Екватор, але не застосовували в лікуванні статини, фіксували достовірне зниження рівня загального холестерину з 5,75±0,02 ммоль/л на початку дослід­жен­ня до 5,09±0,1 ммоль/л через 2 міс. лікування. Також наприкінці дослід­жен­ня достовірно зменшилась кількість хворих із протеїнурією / мікроальбуміну­рією – ​з 11,0 до 4,0% осіб. Це підтверджує органопротективні влас­тивості ФК лізіноприлу й амлодипіну. Застосування препарату ­Екватор сприяло нефропротекторному впливу завдяки зменшенню альбумінурії та підвищенню ниркового кровотоку; поліпшувало коро­нарний кровотік та зменшувало гіпертрофію лівого ­шлуночка, що підтверджує кардіопротективні властивості вказаного засобу, та забезпечує вазопротекцію через гальмування прогресування атеро­склерозу і покращення функції ендотелію.

В іншому дослід­жен­ні М.М. Долженко і співавт. (2021) ­визначали ефективність ФК амлодипіну з лізиноприлом або з моле­кулою препарату блокаторів рецепторів до ангіотензину ІІ у паці­єнтів із супутніми ССЗ. Під час детального аналізу ­показників у пацієнтів віком >65 років через 12 міс. спостереження було ­виявлено більший відсоток хворих, що досягли цільового рівня АТ <130/80 мм рт. ст., у групі, яка отримувала комбінацію амлоди­піну з лізиноприлом,.
Додаткові переваги застосування лізиноприлу спостерігали за протеїнурії порівняно зі стандартними методами лікування діабетичної нефропатії. Крім того, у декількох дослід­жен­нях повідомляли про позитивний вплив лізиноприлу на мігрень, профілактику цукрового діабету, фіброзу міокарда, регургітації мітрального клапана, у разі олігоспермії та безпліддя, а також діабетичної ретинопатії (Sadat-Ebrahimi et al., 2018).

Останні дані щодо важливості індивідуалізованого підходу до лікування пацієнтів з АГ були опубліковані у виданні Johan Sundström (2023). У дослід­жен­ні PHYSIC280 учасники з АГ ­віком від 40 до 75 років або не приймали фармакологічну терапію АГ, або застосовували призначену монотерапію та ­перебували під нагля­дом в амбулаторній клініці. Середня тривалість АГ на ­момент початку дослід­жен­ня становила 3 роки, близько 60% пацієнтів використовували монотерапію. Середній офісний АТ до втручання становив 154/89 мм рт. ст. Учасники були рандомізовані на 8-тижневе лікування кожним із чотирьох класів препаратів, рекомендованих провідними настановами, та тижневе ­введення плацебо, із наступними повторними курсами терапії двома випад­ково вибраними препаратами. Після закінчення кожного курсу лікування виконали 24-годинний амбулаторний моніторинг. ­Виявлено, що АТ наприкінці кожного періоду ­дослідження був вищим у разі застосування гідрохлортіазиду, ніж інших препаратів, амлодипіну порівняно з лізиноприлом і кандесартану порів­няно з лізиноприлом. На думку авторів ­досліджен­ня, такі результати кидають виклик стратегії ­лікування, наведеній у поточних настановах, де чотири групи препаратів ­однаково рекомендовані для всіх пацієнтів із високим АТ. ­Втім, персоналізований підхід до вибору тактики лікування може знизити САТ на додаткові 4,4 мм рт. ст. порівняно з випадковою тера­пією першої лінії. Отже, підібравши оптимальне лікування для конкретного пацієнта, рівні АТ можна знизити вдвічі порівняно з тими, яких зазвичай досягають через подвоєння дози неоптимального лікування. До того ж оптимізація лікування за допомогою персоналізованого підходу більш ніж на половину підвищує ефект додавання другого препарату (Sundstrцm et al., 2023).

На жаль, контроль АТ в Україні залишається незадовільним, а в умовах сьогодення можна очікувати ще більшого ­погіршення ситуації. Тому обґрунтованими виглядають стратегія ранньої діагностики високого нормального АТ, ініціація модифікації способу життя та за потреби своєчасне призначення ефективної анти­гіпертензивної терапії. Як зазначають європейські експерти в остан­ній рекомендації ESH (2023), у 60% пацієнтів з АГ у загальній популяції можливо контролювати АТ за допомогою подвійної терапії і в 90% – ​за допомогою потрійної терапії.

Підготувала Ольга Загора

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 4 (89) 2023 р.