COVID-19: поточний стан проблеми, помилки та наслідки

Стаття у форматі PDF

15 грудня відбулася щорічна науково-практична конференція «Інфекційні хвороби: сучасні виклики та проблеми діагностики». Доповідь на тему «COVID-19: поточний стан проблеми, помилки та наслідки» представила завідувачка кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук, професор Ольга Анатоліївна Голубовська.

«Коронавірусна хвороба (COVID‑19) уже змінилася, і ми повинні винести певну науку, проаналізувати помилки й готуватися до наступних викликів», – ​почала свою доповідь Ольга Анатоліївна. Вона наголосила, що завершення надзвичайної фази пандемії COVID‑19, яке було оголошене Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ) 5 травня 2023 р., є можливістю озирнутися на несправедливості, котрі перешкоджали реагуванню громадської охорони здоров’я на виклики та підходи до діагностики й лікування цього захворювання, оскільки пандемія повністю не завершилася, закінчилася лише її надзвичайна фаза, що супроводжувалася безпрецедентними адміністративними заходами, але в післяпандемічний період людство ще не увійшло.

Поточний стан проблеми COVID‑19

Станом на 31 травня 2022 р. у світі зареєстровано 6,9 млн смертей від COVID‑19 (17,2 млн розрахункових смертей). Ця приголомшлива кількість загиблих є глибокою трагедією та водночас глобальним провалом на багатьох рівнях. При цьому протягом 2,5 років пандемії пошук походження SARS-CoV‑2 залишається неповним і непереконливим. Було ідентифіковано два основні можливі шляхи появи SARS-CoV‑2: природна зоонозна передача від тварини до людини й далі від людини до людини або з досліджень трьома можливими шляхами – ​інфікування дослідника в полі при заборі зразків, у лабораторії при вивченні вірусів, зібраних у їхньому природному середо­вищі, та в лабораторії при вивченні вірусів, які були генетично модифіковані (витік) (Sachs J. et al., 2022).

У європейському ретроспективному аналізі було виявлено значно вищий ризик внутрішньолікарняної смертності в пацієнтів із варіантом SARS-CoV‑2 Omicron порівняно з інфекцією грипу А чи В (відносний ризик (ВР) 1,54; 95% довірчий інтервал (ДІ) 1,18-2,00; р=0,002). В іншому ретроспективному дослідженні, проведеному в США восени та взимку 2022-2023 рр., було виявлено значно вищий ризик внутрішньолікарняної смертності серед пацієнтів із COVID‑19 порівняно з хворими на грип (ВР 1,61; 95% ДІ 1,29-2,02).

Пані Голубовська окремо зупинилася на поточному стані проблеми COVID‑19 і зазначила, що SARS-CoV‑2 є дуже мінливим вірусом, нові мутації зазвичай підвищують його контагіозність. За останній рік не виявлено варіантів вірусу, що спричиняють стурбованість. При цьому нові варіанти уникають природного та штучного імунітетів, але навіть у разі підвищення захворюваності летальність не зростає.

3 березня 2023 р. Європейський центр із профілактики та контролю захворюваності (ECDC) деескалував ВА.2, ВА.4 та ВА.5 зі списку варіантів ­SARS-CoV‑2, що спричиняють занепокоєння (VOC), оскільки ці батьківські лінії більше не циркулюють. ECDC продовжуватиме класифікувати та звітувати про конкретні підлінії ­SARS-CoV‑2, що поширюються, котрі відповідають епідеміологічній ситуації. Наразі немає варіантів SARS-CoV‑2, які відповідають критеріям VOC.

Незважаючи на це, нова хвиля, що спричиняється SARS-CoV‑2 Omicron, має відмінний від інших перебіг із негативними наслідками на організм, які ще недостатньо вивчені, а саме:

• інтенсивніша передача вірусу та залучення до епідеміологічного процесу дітей різного віку;
• коротший інкубаційний період;
• тяжчий перебіг хвороби в осіб із коморбідністю: розвиток декомпенсації на тлі цукрового діабету, артеріальної гіпертензії, серцевої недостатності;
• розвиток декомпенсації спостерігається навіть в осіб молодого віку;
• характеризується розвитком тромбозів, іноді в дебюті захворювання;
• зростання випадків транзиторної енцефалопатії, що виникають навіть у дебюті захворювання.

Позитивний і негативний досвід під час поширення COVID‑19

Цікавий досвід подолання спалахів COVID‑19 у Тайваню. Більшу частину 2020 р. COVID‑19 був рідкістю для Тайваню, незважаючи на те що до січня 2020 р. було багато подорожей до Китаю, включаючи Ухань. Завдяки широкому тестуванню та відстеженню контактів вони придушили два великі спалахи: в березні 2020 р. та влітку 2021 р., звівши місцеві випадки до нуля. На травень 2023 р. у Тайвані загинули 853 людини.

О. А. Голубовська нагадала, що найбільше постраждали під час пандемії США, але якби ця країна мала такий самий рівень смертності, як у Тайвані, то було би втрачено 12 тис. людей, а не понад 1 млн. Досвід Тайваню показує, що навіть на початку січня 2020 р. було досить інформації, щоб занепокоїтися щодо вірусу, а отже, був потенціал для придушення будь-якого спалаху.

Помилки протидії поширенню

• Представники громадської охорони здоров’я тривалий час не визнавали, що COVID‑19 поширювався безсимптомними людьми.
• Газета South China Morning Post повідомила, що китайські чиновники виявили випадки, які датуються 17 листопада 2019 р.
• Ближче до кінця грудня в лікарнях Уханя було відомо, що хворі пацієнти поміщені на карантин, але медичний персонал продовжує заражатися, що було явним доказом передачі інфекції від людини до людини та першим кроком до пандемії.
• 31 грудня 2019 р. представники охорони здоров’я Уханя визнали 27 випадків «незрозумілої пневмонії», спричиненої вірусом, але стверджували, що немає жодних доказів «очевидної передачі від людини до людини».
• Наступного дня китайські державні ЗМІ оголосили, що влада притягнула до дисциплінарної відповідальності 8 осіб за поширення чуток про вірус, у тому числі доктора Лі Веньляна, який зазначив, що випадки таємничої пневмонії нагадують SARS і закликав колег носити захисне спорядження.
• Лише 20 січня 2020 р. влада Китаю публічно визнала, що вірус явно передається від людини до людини. Через 3 дні закрили місто Ухань.
• 11 січня 2020 р. китайський учений дозволив австралійському колезі завантажити геном вірусу в генний банк без офіційного дозволу. Весь світ зміг побачити, що це новий коронавірус, тісно пов’язаний із SARS. Наступного для лабораторію вченого закрили.
• 26 січня 2020 р. міністр охорони здоров’я Китаю озвучив на пресконференції попередження, що люди без симптомів можуть передавати вірус.
• На тому самому тижні в статті The Lancet було задокументовано випадок безсимптомного ураження легень.
• Багато органів охорони здоров’я ігнорували, заперечували та навіть применшували докази поширення без симптомів. Наприклад, чиновникам у США знадобилося часу до кінця березня, щоб визнати, що люди без симптомів можуть бути заразними.

Отже, 20 січня 2020 р. офіційно було заявлено про різкий підйом захворюваності в Китаї, 30 січня ВООЗ оголосила цей спалах надзвичайною ситуацією в галузі охорони здоров’я, а вже в лютому відбулося швидке поширення вірусу в різних країнах світу.

Проблеми терапії COVID‑19

На початку пандемії не було методів лікування, які відповідали би принципам доказової медицини. Уся увага була прикута до апаратів штучної вентиляції легень, а не своєчасному лікуванню хвороби. Наприкінці березня 2020 р. у нашій країні було прийнято закон «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України, спрямованих на запобігання виникненню та поширенню COVID‑19», у якому зазначалося, що «в інтересах лікування особи, хворої на COVID‑19, підтверджену за результатами лабораторного тестування, можуть також застосовуватися методи лікування та/або профілактики COVID‑19, якщо такі методи профілактики та/або лікування допущені офіційним органом США, країн – ​членів Європейського Союзу, Великої Британії, Швейцарської Конфедерації, Японії, Австралії, Канади, Китайської Народної Республіки, Держави Ізраїль до застосування при лікуванні та/або профілактиці COVID‑19 у відповідній країні або на території Європейського Союзу, відповідно до рішення центрального органу виконавчої влади, що забезпечує формування та реалізує державну політику в галузі охорони здоров’я, за умови отримання згоди на медичне втручання відповідно до цих Основ».

Ольга Анатоліївна зауважила, що в жовтні 2020 р. Управління з контролю якості продуктів харчування та лікарських засобів США (FDA) затвердило ремдесивір як перший препарат для лікування коронавірусної інфекції, хоча в цей же час ­з’являлися повідомлення про те, що препарат не знижує показники смертності від COVID‑19 (Pan H. et al., 2020); це заплутувало лікарів-практиків. У подальших дослідженнях ефективність ремдесивіру було достовірно доведено. Зокрема, в аналізі 562 учасників, випадково розподілених у співвідношенні 1:1 для прийому ремдесивіру або плацебо, ремдесивір продемонстрував статистичне значуще зниження ризику госпіталізації, пов’язаного з COVID‑19, на 87% або смерті від усіх причин до 28 днів (Gottlieb R. L. et al., 2022).

У 2021 р. спеціалісти ВООЗ розкритикували Україну за плани витратити понад 100 млн грн на закупівлю препарату тоцилізумаб, назвавши його експериментальним лікуванням, але з огляду на його високу ефективність уже 6 липня 2021 р. наполегливо рекомендували його до використання в усіх країнах світу.

Наслідки фатальних помилок

• Надзвичайно висока летальність від потенційно виліковної хвороби.
• Підрив довіри до медичної спільноти світу, в тому числі експертного середовища, міжнародних інститутів, що формують політику в галузі охорони здоров’я.
• Підрив довіри до імунопрофілактики інфекційних хвороб.

Інфекційний процес у разі COVID‑19 та особливості терапевтичних підходів

До основних чинників, що впливають на тяжкість розвитку інфекційного процесу, спричиненого будь-якими збудниками, належать:

1) вірулентність збудника;

2) доза мікроорганізму – ​єдиний показник, на який можна вплинути терапевтично;

3) генетично зумовлені особливості імунної відповіді.

Відомо, що імунологічна реактивність організму завжди конкретна щодо різних антигенів. Будь-який організм може бути імунологічно високореагувальним на один антиген і низькореагувальним – ​на інший. При цьому один і той самий антиген спричиняє імунну відповідь різної сили в організмів різних генотипів, і навпаки: один і той самий організм по-різному реагує на різні антигени, а генетично детермінована різниця в «силі» імунної відповіді не зникає навіть під впливом іонізувальної радіації.

Пандемія COVID‑19 виявила недоліки сучасних підходів до рекомендацій із лікування таких хвороб. Серед іншого доповідачка відзначила відсутність рандомізованих контрольованих досліджень, а також їхній невдалий дизайн на початку пандемії. У разі виникнення таких нестандартних ситуацій варто пам’ятати, що закономірності розвитку інфекційного процесу однакові, а отже, схожими є й принципи лікування таких хворих. І головним чинником є раннє застосування етіотропних або специфічних препаратів, які здатні пригнічувати ­реплікацію ­збудника. Крім того, метою лікування хворих на інфекційну патологію є не просто їх одужання, а одужання без ускладнень та/або наслідків. Це також досягається тільки раннім лікуванням, іще до того, як стан хворого почне погіршуватися.

Рання противірусна терапія COVID‑19  також запобігає розвитку її тривалих наслідків. Наприклад, у травні 2023 р. в журналі The Lancet було опубліковано дослідження, котре показало, що застосування Паксловіду знижувало ризик затяжної коронавірусної інфекції на 26%, молнупіравіру – ​на 14% (Liu J. et al., 2023). Тобто вчасне лікування зменшувало ризик розвитку затяжної COVID‑19, що має 287 унікальних клінічних проявів, серед яких когнітивні розлади, втома, випадіння волосся, втрата маси тіла, болі в суглобах та ін. (Deer R. R. et al., 2021).

Вплив противірусних препаратів на вірусне навантаження

У 2021 р. американські вчені провели систематичний огляд, у який було включено 36 досліджень (7222 пацієнти), та відзначили помітний зв’язок між вірусним навантаженням у ротоглотці на початку симптомів із тяжкістю COVID‑19 і лікуванням в інтенсивній терапії. У більшості з цих досліджень повідомлялося про найвищі вірусні навантаження за появи симптомів (Shenoy S., 2021). Високе вірусне навантаження впливає на клінічні наслідки тяжкого гострого респіраторного синдрому, спричиненого SARS-CoV‑2. «Це закономірність розвитку інфекційного процесу», – ​констатувала О. А. Голубовська.

Ефективність противірусних препаратів прямої дії

Нірматрелвір, посилений ритонавіром, – ​єдиний препарат специфічної терапії COVID‑19. Він демонструє близько 88% зниження ризику госпіталізації або смерті порівняно з плацебо (р<0,001) і близько 94% зниження ВР госпіталізації та смерті в пацієнтів віком ≥65 років порівняно з плацебо (Hammond J. et al., 2022).

Якщо немає обмежень у постачанні чи матеріально-технічному забезпеченні, профілактика та лікування інфекції SARS-CoV‑2 можуть бути призначені будь‑якій особі, котра відповідає вимогам згідно з інструкціями з використання лікарських засобів.

Це саме стосується й енісамію йодиду (лікарський засіб Амізон®), який відповідно до класифікації Центру з методології статистики лікарських засобів ВООЗ віднесений до групи противірусних препаратів. У 2019 р. у лабораторії Аарт’яна те Велтуїса (Кембридж, Велика Британія) було відкрито прямий інгібувальний ефект енісамію йодиду на вірусну РНК‑полімеразу (в тому числі ­SARS-CoV‑2 та грипу A/H1N1), який здійснюється його активним метаболітом ­VR17-04.P. При цьому він не чинить негативної дії на життє­здатність уражених вірусом клітин. Трохи раніше науковою спільнотою під керівництвом Бернадетт Ковач ідентифіковано активний транспортер ОСТ1 для закачування енісамію йодиду в нормальні бронхоепітеліальні клітини, що вистилають дихальний тракт людини та є воротами для грипозної інфекції (Elli S. et al., 2021; Verthuis A. J.W. et al., 2021).

Особливості лікування на догоспітальному етапі

Пані професор, спираючись на власний клінічний досвід, застерегла лікарів від призначення кортикостероїдних препаратів на догоспітальному етапі, за винятком випадків невідкладних станів та/або ­разового ситуативного застосування (наприклад, злоякісна гіпертермія). Вона не рекомендувала призначати нірматрел­вір, посилений ритонавіром, без урахування лікарських взаємодій (наприклад, заборонено разом із ривароксабаном), антикоагулянти та комбінацію антикоагулянтів із дезагрегантами, а також заміняти прийом противірусних препаратів від COVID‑19 препаратами для лікування грипу (озельтамівір).

Окремо Ольга Анатоліївна зупинилася на чинниках, що впливають на відмову в призначенні противірусної терапії, та віднесла до них:

1) суб’єктивні:

• нетяжкий стан у дебюті хвороби створює хибне уявлення про її перебіг загалом;
• надмірна тривожність лікаря щодо токсичності препаратів;
• недовіра щодо ефективності внаслідок вираженого очікуваного ефекту (закономірності розвитку інфекційного процесу при вірусних і бактеріальних інфекціях різні) та/або невміння правильно оцінити таку ефективність (наприклад, температура тіла не є основним критерієм тяжкості);
• заполітизованість: зсув акценту від реальної мети лікування до зацікавленості фармакологічних компаній;
• запізня діагностика (наприклад, за негативних специфічних тестів);

2) об’єктивні:

• відсутність доступу до препаратів;
• наявні протипоказання, що унеможливлюють призначення тих чи інших засобів;
• пізнє звернення хворих та/або розвиток дихальної недостатності (тільки для пероральних засобів).

Висновки

• У період спалахів емерджентних інфекційних хвороб оптимальними варто вважати максимальну госпіталізацію всіх хворих та ізоляцію контактів.
• Для надання медичної допомоги більшості хворих на COVID‑19 не потрібно високотехнологічне обладнання.
• У цих умовах найуразливішими виявилися високорозвинені країни з низьким ліжковим фондом.
• Міжнародні рекомендації можуть бути помилковими та/або запізнілими внаслідок надзвичайної заполітизованості проблеми та відвертого лобізму.
• Для профілактики тяжкого перебігу хвороби необхідна рання етіотропна та патогенетична терапія.

Підготувала Юлія Котикович

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 23-24 (560-561), 2023 р