Автономізація закладів охорони здоров’я в Україні: що варто знати практичному лікарю

У травні поточного року на офіційному сайті Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) було представлено проект Концепції реформи фінансування системи охорони здоров’я України (далі – Концепції). Як зазначено у цьому документі, ст. 49 Конституції України декларує безоплатність медичної допомоги в необмеженому обсязі та неможливість скорочення медичної інфраструктури.

Однак загальновідомо, що існуюча система фінансування (та і взагалі організація медичного обслуговування населення в Україні) є надзвичайно низькоефективною. Разом з відсутністю чітко визначеного обсягу державних гарантій щодо забезпечення громадян безоплатною медичною допомогою ця неефективність призводить до масштабних економічних втрат, пов’язаних із використанням залучених в українську систему охорони здоров’я (СОЗ) ресурсів, які могли б бути з користю використані для вирішення різноманітних гострих проблем у цій сфері. Та, на жаль, поки що в Україні не спостерігається значних досягнень у реалізації одного з головних сучасних меседжів Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ)  – «Більше здоров’я за ті самі гроші».
Розв’язання цієї надзвичайно гострої для будь-якої світової СОЗ проблеми є особливо актуальним саме для України – ​держави, яка в силу обставин опинилася у надскладній ситуації. За нинішніх умов значної політичної нестабільності та довготривалої глибокої фінансово-економічної кризи, коли кожна вкладена в охорону здоров’я гривня державних витрат має перебувати під пильним контролем суспільства та забезпечувати максимальну віддачу, підвищення економічної ефективності використання ресурсів вітчизняної СОЗ є одним з головних завдань довгоочікуваної реформи у цій життєво важливій для кожного громадянина сфері.
Значною мірою пошук відповідей на складні питання залежить від поведінки постачальників медичної допомоги – ​закладів охорони здоров’я (ЗОЗ), медичних працівників, які повинні бути зацікавлені в наданні якісних медичних послуг, що відповідають встановленим державою стандартам, забезпечуючи при цьому максимально ефективне використання ресурсів (золоту середину між якістю та витратами).
Саме тому серед завдань реформи поряд із формуванням державного пакету гарантованих послуг, створенням єдиного національного замовника послуг – ​Національної агенції з фінансування охорони здоров’я, посиленням ролі громад (нові ролі центрального уряду та місцевої влади), запровадженням нових механізмів оплати медичної допомоги (що мають базуватися на оплаті за результатом роботи та принципі «гроші йдуть за пацієнтом»), розмежуванням замовника, постачальника медичних послуг і власника медичного закладу, у порядок денний реформи поставлено необхідність надання автономії публічним (державним та комунальним) медичним закладам.

Коментарі щодо проекту Концепції реформи фінансування СОЗ України та законопроекту № 2309а-д, що передбачає низку заходів з підвищення автономії державних та комунальних ЗОЗ, надали експерти.

«Реформа СОЗ починається не з упровадження нової фінансової моделі (хоча це теж важливо), а із забезпечення якості медичної допомоги. А для цього необхідно розуміти, які механізми і яким чином використовуватимуться; на основі чого розподілятиметься обсяг медичної допомоги (і, відповідно, фінанси) за рівнями; за яким маршрутом рухатиметься пацієнт; як взаємодіятимуть між собою ЗОЗ різних рівнів. Мова йде про принципово нову модель організації надання медичної допомоги населенню, – ​зауважила заступник голови Комітету Верховної Ради з питань охорони здоров’я Ірина Володимирівна ­Сисоєнко. – ​На нинішньому етапі фундаментальним елементом у цій системі координат, що дозволяє забезпечити високу якість медичної допомоги, є доказова медицина  – ​адаптація клінічних настанов, створених на основі найкращої світової практики, розробка на їх основі і впровадження у вітчизняну лікарську практику уніфікованих клінічних протоколів. Це дозволяє забезпечити оптимальний баланс між витратами та якістю (управляти ресурсами, зокрема, розподіляти їх без шкоди для якості).
Спрощено це можна зобразити у вигляді наступного алгоритму: уніфікований клінічний протокол → маршрут пацієнта → раціональний розподіл ресурсів та послуг в рамках протоколу → раціональний розподіл витрат (забезпечується підхід «гроші йдуть за пацієнтом»). У матеріалах експертів ВООЗ і Світового банку фокусується увага на необхідності вибору оптимальної моделі управління, що, безумовно, передбачає і адекватне фінансове забезпечення.
Автономізація ЗОЗ (збільшення юридичної та фінансової самостійності) – ​обов’язкова умова для організації його роботи (можна навіть сказати, виживання) й оперативного управління власними ресурсами в ринкових умовах. Вона повинна базуватися на дієвих інструментах і механізмах управління».

Що таке автономія постачальників медичних послуг?

Автономія (управлінська та фінансова самостійність) постачальників медичних послуг – ​один із проявів їх здатності гнучко та оперативно пристосовуватися до вимог оточення на основі відповідних внутрішніх та зовнішніх стимулів.
Вона передбачає:
• більшу свободу медичних працівників та закладів у прийнятті фахових медичних, управлінських та фінансових рішень;
• право застосовувати не заборонені законодавством альтернативні підходи до організації власної господарської діяльності, лікування, обстеження та інших видів обслуговування пацієнтів.
Зазвичай можливість отримання таких прав передбачає необхідність здійснення відповідних організаційних перетворень та зміни господарсько-правового статусу постачальника.
В Україні державні та комунальні медичні заклади можуть здійснювати свою діяльність у таких організаційно-правових формах:
• бюджетна установа, що утримується за рахунок коштів відповідного місцевого бюджету;
• підприємство (комерційне чи некомерційне), що фінансується через розміщення державного замовлення на надання медичних послуг у межах договору про державну закупівлю даних послуг із відповідним розпорядником цих коштів.
Елементарний аналіз як вітчизняного законодавства, так і вітчизняної практики свідчить про те, що різниця між цими 2 організаційно-правовими формами здійснення діяльності, у яких можуть працювати медичні ­заклади, колосальна, і вона явно не на користь бюджетних установ.
У медичних закладів бюджетних установ немає стимулів до забезпечення економічної ефективності власної діяльності та поліпшення її якості; у них відсутні або вкрай обмежені можливості для оперативного та гнучкого управління процесом перерозподілу коштів між різними центрами витрат та їх спрямування на оперативне вирішення пріоритетних проблем; обмежена мотивація до ефективного планування ресурсів (кадрів, інвестицій тощо). Також характерні недостатня прозорість фінансових потоків, що зумовлені зростанням неформальних платежів, економічна не­ефективність, і, як наслідок, відсутність інтересу з боку можливих приватних інвесторів. У перспективі, якщо не буде позитивних змін, перед цими закладами може постати проб­лема (власне, деякі вже з нею стикаються) відтоку кваліфікованих кадрів у приватний сектор внаслідок відсутності реальних заохочень персоналу за високу якість роботи. Це пов’язано із загрозою втрати довіри пацієнтів (а поступово і державного замовлення) внаслідок низької якості послуг, що може призвести до повного занепаду державного сектору медичного обслуговування, який створює значну загрозу інтересам національної безпеки держави.
Ситуацію можна змінити завдяки реорганізації державних та комунальних медичних закладів через надання їм іншого правового статусу – ​трансформації у державні та комунальні підприємства. Вони мають працювати не на основі постатейного кошторису доходів та витрат, як нині функціонують бю­д­жетні установи, а на основі контракту – ​договору про публічну закупівлю медичних послуг, що входитимуть до складу гарантованого державою пакету, який розпорядники коштів відповідних бюджетів закуповуватимуть для потреб населення.

Деякі опоненти реформи заявляють про значні ризики, пов’язані з автономізацією державних та комунальних медичних закладів, зокрема про можливість їх тотальної приватизації у разі зміни статусу і ризик надмірної комерціалізації української медицини. Наскільки виправдані ці побоювання і чи слід ототожнювати процеси автономізації та приватизації?

У світі існує кілька концепцій здійснення автономізації публічних постачальників медичних послуг. Деякі з них передбачають можливість реалізації відповідних перетворень всередині публічного сектора, інші – ​ототожнюють автономію з приватизацією.
Безперечно, найбільш самостійним та автономним у прийнятті рішень, як і у будь-якій іншій сфері, є приватний постачальник медичних послуг, що керується у своїй роботі виключно законами вільного ринку.
Однак сфера охорони здоров’я і передусім її публічний сектор – ​та царина, у якій в силу різних причин повні ринкові відносини є неможливими. Тут діють закони т. зв. регульованого ринку, за допомогою яких держава як регулятор (третя особа) здійснює захист своїх громадян від надмірної комерціалізації цієї життєво важливої сфери.
Тому підхід, в рамках якого автономізація постачальників медичних послуг ототожнюється з приватизацією, має доволі обмежене застосування – ​переважно у сфері організації надання первинної та спеціалізованої амбулаторної медичної допомоги. Не таємниця, що у більшості країн світу перераховані види допомоги надаються переважно приватними постачальниками на основі державних контрактів, що забезпечують стратегічні закупівлі відповідних медичних послуг в інтересах пацієнтів. Це т. зв. модель функціональної приватизації, для якої типова співпраця державного платника з приватними суб’єктами, що виконують функцію надання медичної допомоги (переважно приватні лікарі).
Однак описаний підхід є не надто популярним, коли мова йде про лікарні. Варто усвідомлювати, що автономізація ≠ приватизація. Ризики ототожнення цих 2 понять полягають у тому, що деякі надзвичайно важливі аспекти організації надання медичної допомоги (зокрема, забезпечення справедливості) можуть бути недосяжними при приватизації. Адже приватизація державних лікарень, особливо в країнах, що розвиваються (а саме до таких відноситься Україна), може інтерпретуватися суспільством як зречення урядом своєї соціальної відповідальності за забезпечення медичного обслуговування як одного з гарантованих соціальних благ. Також немає жодних гарантій обов’язкової ефективності приватного власника.
Вирішальне значення має не форма власності того чи іншого постачальника послуг, а правила гри, що регулюють його діяльність. Понад 70% лікарень у Європі є об’єктами публічної власності (незалежно від того, якою є фінансова модель СОЗ). Велика кількість лікарень публічної власності функціонує у державах, що є лідерами за показниками якості, ефективності та результативності роботи СОЗ – ​­Великої Британії, Іспанії, Італії, Польщі, усіх скандинавських країнах.
Слід пам’ятати, що ст. 49 Конституції України, забороняючи скорочення мережі державних та комунальних ЗОЗ, забороняє і їх приватизацію.
Крім того, існує ціла низка додаткових правових запобіжників, які підсилюють цю конституційну норму і передбачені Господарським кодексом України та законодавством, що регулює питання приватизації об’єктів державної та комунальної власності.
Отже, усі організаційні зміни, спрямовані на підвищення автономії державних та комунальних медичних закладів (саме закладів, тобто юридичних осіб, організацій) в Україні, мають відбуватися винятково у межах публічного сектору, тобто повністю зберігаючи форми власності – ​державну та комунальну.

Яка організаційно-правова форма є найбільш прийнятною для забезпечення достатнього рівня автономії публічних медичних закладів в Україні?

Найбільш прийнятною формою для забезпечення автономізації державних та комунальних медичних закладів в умовах України слід вважати державне казенне та комунальне некомерційне підприємства.
Такий статус надає державним і комунальним медичним закладам набагато більшу у порівнянні з бюд­­жетними установами самостійність:
• у визначенні власної організаційної структури та організації господарської діяльності з виробництва медичних послуг (в т.  ч. можливість перерозподілу коштів за різними напрямами витрат);
• в управлінні людськими ресурсами (планування кількості, підбір персоналу, вдосконалення методів його оплати, мотивація професійного розвитку);
• у контролі матеріально-технічних ресурсів та відповідних інвестицій (кількість ліжок та інтенсивність їх використання, ефективність використання обладнання, приміщень тощо);
• у визначенні показників ефективності, продуктивності діяльності та застосуванні їх при плануванні подальшої роботи й оплаті праці персоналу,
а також можливість:
• будувати свої господарсько-правові відносини (в т.  ч. із власником і засновником) на основі договорів;
• поряд зі своєю основною некомерційною діяльністю щодо надання безоплатних медичних послуг населенню за державні кошти здійснювати підприємницьку діяльність, якщо остання відповідає меті, з якою підприємство було створене;
• під гарантії органу управління отримувати кредити під операції, пов’язані з виконанням державного замовлення;
• вступати до господарських об’єднань підприємств (об’єднувати свої можливості й ресурси з іншими подібними закладами в інтересах підвищення якості та економічної ефективності своєї діяльності).
Новий статус забезпечує переваги у вигляді більшого, ніж у бюджетної установи, рівня ­господарської та адміністративної автономії; умови запрова­дження економічних стимулів для підвищення якості та ефективності діяльності; можливості запобігання конфлікту між соціальною функцією публічного медичного закладу та підприємницьким інстинктом (пріоритет отримання прибутку). Це можливість досягти золотої середини – ​достатнього рівня автономії з одного боку та запобігання можливому надмірному захопленню комерційною діяльністю з метою отримання прибутку (що у т.  ч. може бути не на користь інтересам пацієнтів)  – з іншого.
Крім того, він забезпечує можливість надійного захисту публічних медичних закладів від банкрутства та пов’язаної з ним можливої приватизації. Наприклад, для державних казенних підприємств такий захист прямо передбачений Господарським кодексом України та законодавством про приватизацію державного майна.

У чому полягає основна ідея законопроекту № 2309а-д, який ще називають «законопроектом про автономізацію»?

Мета цього законопроекту, за словами І. В. ­Сисоєнко, полягає в тому, щоб забезпечити реорганізацію державних та комунальних медичних закладів у відповідно державні казенні та комунальні некомерційні підприємства, і тим самим створити правові засади для практичного запровадження усіх передбачених законодавством позитивних можливостей, притаманних суб’єктам зі статусом таких підприємств та відсутніх у бюджетних установ.
Маються на увазі:
• партнерські стосунки з власниками, що будуть регулюватися за допомогою прозорих та детальних договорів про публічну закупівлю медичної допомоги і ­передбачатимуть нові, орієнтовані на результати, методи оплати постачальників послуг;
• можливість самостійно та найкращим чином, залежно від поточної ситуації та пріоритетних проб­лем, розпоряджатися переданими державою коштами при організації своєї діяльності, найбільш ефективним чином планувати свої ресурси, діяльність, внутрішню організаційну структуру;
• перспектива використовувати для підвищення якості роботи кошти, отримані від юридичних та фізичних осіб, а також встановлювати плату за послуги, що виходять за межі гарантованого державою пакету безоплатної медичної допомоги, на підставі методики розрахунку вартості медичних послуг (він затвер­джується центральним органом виконавчої влади, який забезпечує формування державної політики у СОЗ).
При цьому законопроект 2309а-д обмежує наявне нині право відповідних органів реорганізувати підпорядковані їм медичні заклади зі статусом бюджетної установи у державні та комунальні комерційні підприємства.
Таким чином формується додатковий фільтр, який, на думку авторів законодавчої ініціативи, обмежує можливості для потенційних банкрутства та приватизації державних і комунальних медичних закладів, надмірної комерціалізації процесу медичного обслуговування.
Законопроект передбачає суттєві зміни до законодавства, що значно посилюють роль МОЗ України як головного регулятора, відповідального за формування політики та здійснення контролю у сфері організації надання, фінансування та контролю якості медичної допомоги. Це саме ті повноваження, яких так бракує ­сьогодні МОЗ для належного виконання покладених на нього обов’язків.

«Сама по собі автономізація ЗОЗ не є панацеєю. Вона повинна застосовуватися паралельно з низкою інших управлінських стратегій. Автономізація не означає вседозволеності та анархії! Навпаки, це підвищений рівень відповідальності! Автономний ЗОЗ має перебувати під надзвичайно пильним публічним контролем, – ​запевнив колишній керівник секретаріату Комітету Верховної Ради з питань охорони здоров’я, а нині ­консультант з координації впровадження нового фінансового механізму спільного Проекту МОЗ України та Світового банку «Поліпшення охорони здоров’я на службі у людей» Володимир ­Мирославович Рудий.  – ​Один з елементів такого контролю – ­­​­стратегічні закупівлі медичних послуг на основі публічних контрактів. У цьому разі гроші починають «йти за пацієнтом».
Завдяки публічним контрактам у сфері медичного обслуговування вдається розділити постачальника та платника, а також запровадити конкуренцію між постачальниками послуг; чітко та прозоро визначити обов’язковий для усіх перелік послуг, які мають надаватися безоплатно (за рахунок публічного фінансування), та додаткових платних послуг; забезпечити формування економічної зацікавленості постачальників послуг у результативності та якості роботи, раціональному використанні ресурсів; підвищити ступінь автономії постачальників та рівень їх відповідальності за якість; забезпечити зовнішній конт­роль діяльності постачальника; підвищити рівень захисту прав пацієнтів.
«Навіть державні та приватні некомерційні автономні лікарні в умовах контрактних відносин з платником отримують відповідні стимули для того, щоб працювати якісно та ефективно з клінічної та економічної точок зору, так, як це роблять бізнес-структури», – ​підкреслив В. М. Рудий.
«Під час підготовки даного законопроекту до другого читання і його остаточного прийняття на пленарному засіданні парламенту вкрай важливо чітко визначити час, до якого державні та комунальні медичні заклади – ​бюджетні установи мають бути реорганізовані у державні казенні та комунальні некомерційні підприємства відповідно. Від вирішення цього питання залежить реальний початок реформ. Також додатково запроваджується елемент контролю роботи закладів – ​Спостережні ради, які будуть створюватись на підставі рішень власників ЗОЗ. Такими радами буде здійснюватись громадський контроль за дотриманням прав та забезпеченням безпеки пацієнтів, додержанням законодавчих вимог здійснення медичного обслуговування ЗОЗ, фінансово-господарською діяльністю ЗОЗ та погоджуватиметься програма розвитку ЗОЗ», – ​додала І. В. Сисоєнко.

Чи анулюється ліцензія ЗОЗ та інші видані йому документи після реорганізації?

Відповідно до законопроекту № 2309а-д ліцензії державних та комунальних ЗОЗ – ​бюджетних установ, що реорганізовуються у державні казенні та комунальні некомерційні підприємства, не анульовуються, а підлягають переоформленню (без стягнення відповідної плати), дозволи на виконання робіт підвищеної небезпеки та  устаткування підвищеної небезпеки, санітарні паспорти, інші дозволи, свідоцтва, сертифікати і т.  п. зберігають свою дію.
Не вимагається переукладення трудових договорів (контрактів) між працівниками відповідних державних та комунальних ЗОЗ (у т.  ч. їх керівниками) та новоствореними в результаті реорганізації підприємствами, крім випадків переукладання договорів за бажанням працівників відповідних ЗОЗ (у т.  ч. їх керівників).

Очікується, що належне доопрацювання і підготовка цього законопроекту до 2-го читання та його успішне прийняття Верховною Радою України разом із наданням автономії ЗОЗ сприятиме підвищенню якості та ефективності діяльності публічних медичних закладів у цілому та лікарень передусім; реструктуризації та ефективному плануванню мережі лікувальних установ; плануванню та залученню інвестицій у публічний сектор системи медичного обслуговування; запровадженню нових методів оплати послуг державних і комунальних ЗОЗ.
«Дуже розраховую, що нам вдасться достукатися до здорового глузду членів профільного Комітету, які задек­ларують готовність до реформи української медицини не тільки на словах, а й реальними справами, та проголосують за зміни в охороні здоров’я. Інакше ми ще довго будемо існувати в умовах совково-бюрократичного централізованого управління, яке відкидає Україну на багато років назад», – ​підсумувала І. В. ­Сисоєнко.

Підготувала Ольга Радучич

Автор вдячна експертам за надані матеріали та участь у підготовці статті.