Сравнение эффективности орального и интраартикулярного введения теноксикама у пациентов с остеоартритом коленного сустава

Статья в формате PDF.

Остеоартрит (ОА) – наиболее часто встречающаяся форма артрита.
Лечение ОА проводится с помощью фармакологических и нефармакологических методов, первичной его целью является купирование боли. Для этого используются  нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Одним из НПВП, широко применяемым в лечении ОА, является теноксикам. Доказано, что внутрисуставные инъекции теноксикама при ОА благоприятно воздействуют на сустав (Unlu Z. et al., 2006).
В данном исследовании авторы пришли к выводу, что лечение ОА с использованием интраартикулярного введения теноксикама является более эффективным, чем пер­оральная терапия, а также сопровождается меньшим количеством побочных эффектов.

Материалы и методы
Испытание было проведено с помощью ретроспективного анализа и сравнения данных 60 пациентов с дегенеративным ОА коленного сустава, диагностированным клинически и рентгенографически. Работа проводилась в государственной больнице г. Бюньян (Турция) в 2011-2012 гг.
В исследование были включены 60 пациентов (мужчин 22, женщин 38). Диагноз ОА устанавливался на основе анамнеза, рент­генологических изменений и физикального обследования. Всем пациентам было проведено рентгенографическое исследование обоих коленных суставов в положении стоя во фронтальной, задней и боковой проекциях. В наблюдение были включены больные с артритом коленного сустава, диагностированным согласно критериям Американского общества ревматизма, без отклонений в результатах лабораторных анализов и с рентгенологической стадией артрита от 0 до ІІІ по классификации Келлгрена-Лоуренса.

Пациенты (n=30) первой группы получали 20 мг теноксикама интраартикулярно 1 р/нед на протяжении 3 нед, больные (n=30) второй группы – ​20 мг теноксикама 1 р/сут перорально на протяжении 3 нед. Программа физиотерапии, разработанная для всех участников, включала физические упражнения и растяжку для улучшения объема движений в пораженном суставе. Клиническая оценка состояния пациентов проводилась до лечения, через 1 нед, 1 мес и через 3 мес после курса терапии.

Выраженность боли определяли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ; 0 – ​боль отсутствует, 10 – ​очень интенсивная боль). Кроме того, статус боли, функциональные способности и утренняя скованность в суставах пациентов оценивались в соответствии со шкалой WOMAC и индексом Лекена. Жалобы пациентов, ­ассоциированные с ­пищеварительной системой (гастрит, тошнота, изжога, запор), тщательно регистрировались и учитывались при оценке переносимости препарата. Данные считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение
По сравнению с результатами до лечения в обеих группах наблюдалось значительное улучшение показателей ВАШ, индекса Лекена и шкалы WOMAC (боль, физическая активность, ощущение скованности в коленном суставе) через 1 нед, 1 мес и 3 мес после курса лечения (p<0,001). При сопоставлении вышеуказанных параметров через 3 мес после терапии с результатами через 1 нед лечения было отмечено возрастание оценок по ВАШ, WOMAC и индекса Лекена (p<0,001), однако эти результаты оставались существенно ниже, чем до лечения. Как внутрисуставное, так и пероральное применение теноксикама на протяжении 3 нед обеспечило статистически достоверное улучшение состояния пациентов, что подтверждалось значениями ВАШ, индекса Лекена и шкалы WOMAC. При этом побочные эффекты со стороны пищеварительной системы в 3 раза чаще возникали в группе перорального приема (у 6 пациентов из 30 против 2 из 30 участников группы интра­артикулярного введения препарата).

На протяжении последних нескольких лет интраартикулярное введение медикаментов стало особенно актуальным. Используется внутрисуставное введение НПВП, кортикостероидов, местных анестетиков и препаратов гиалуроновой кислоты (Bjordal J. M. et al., 2007; Chan F. K. et al., 2007; Kennedy S. et al., 2010). Поскольку лечение гиалуроновой кислотой является достаточно дорогостоящим, а терапия кортикостероидами неприемлема для частого использования, авторы рекомендуют внут­рисуставные инъекции теноксикама как метод с доступной стоимостью и небольшим количеством побочных эффектов.

Следует особенно внимательно относиться к подбору НПВП для пациентов с сопутствующей патологией. Применение селективных ингибиторов ЦОГ‑2 противопоказано у пациентов с декомпенсированной сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца, инсультом в анамнезе. Указанные препараты следует с осторожностью использовать и у лиц с кардиоваскулярными факторами риска, такими как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение (European Medicine Agency, 2011; FDA, 2011).

Необходимо применять минимальную эффективную дозу на протяжении как можно более короткого периода.
Все НПВП в связи с наличием системных побочных эффектов должны с осторожностью использоваться у пациентов пожилого возраста. НПВП особенно значимо увеличивают риск кровотечений у лиц, получающих антикоагулянтную терапию: в данном случае рекомендуется тщательное обследование желудочно-кишечного тракта (N. P. Papathanassiou, 1994; Cook T. M. et al., 1997 ).

Увеличивающаяся популярность внут­рисуставного применения теноксикама у пациентов с ОА объясняется легкостью проведения манипуляции, а также выраженным хондропротекторным и обезболивающим действием.

Известно, что теноксикам не влияет на метаболизм простагландинов в хрящевой ткани; его действие на синтез гиалуроновой кислоты варьирует в зависимости от дозы. Также доказано, что этот препарат уменьшает потерю гликозаминогликанов хрящом (Manicourt D. H. et al., 1994). В исследовании E. Vignon и соавт. (1991), в котором сравнивали теноксикам и другой НПВП, было показано, что первый угнетает синтез протеогликанов и коллагена и, таким образом, может снижать интенсивность катаболизма хрящевой ткани у пациентов с ОА. Хотя существует несколько спорных моментов относительно безопасности интраартикулярного введения НПВП, считается, что теноксикам в этом плане безопасен.

В данном исследовании показано, что введение теноксикама в коленный сустав является хорошей альтернативой для пациентов с наличием факторов гастроинтестинального риска, нуждающихся в длительном применении НПВП. У лиц, которым предстоит артроскопическое хирургическое вмешательство, интраартикулярное применение теноксикама обеспечивает необходимую постоперационную аналгезию.

Метаболизм и действие теноксикама были изучены во многих работах. Так, в исследовании O. G. Nilsen (1994) пациентам с полиартритом однократно назначалось 40 мг теноксикама, а затем измерялась концентрация вещества в плазме и синовиальной жидкости. Период полураспада теноксикама в плазме составил 42 ч, а синовиальной жидкости – ​45 ч, что свидетельствует о параллельном изменении концентрации действующего вещества в этих биологических жидкостях. Однократная интраартикулярная инъекция теноксикама применялась и в работе N. P. Papathanassiou (1994) с участием больных с ОА коленного сустава. Оценка состояния пациентов через месяц после инъекции продемонстрировала снижение боли на 40% и увеличение подвижности сустава на 60%.

Результаты данного исследования показывают, что лечение путем внутрисуставного введения теноксикама может быть предпочтительнее пероральной терапии НПВП, особенно у пациентов, которые не могут принимать лекарство в достаточной дозе в связи с системными, в первую очередь, гастроинтестинальными побочными эффектами.

СПРАВКА «ЗУ»
Оксилитен («Гранд Медикал Групп АГ», Швейцария) – зарегистрированный в Украине препарат теноксикама в двух формах: таблетированной в дозировке 20 мг и лиофилизата для раствора для инъекций, в одном флаконе которого содержится 20 мг действующего вещества. Оксилитен применяется при всех видах артрита (ревматоидном, неспецифическом инфекционном, подагрическом), артрозе, остеохондрозе, анкилоспондилите, ишиалгии, люмбаго, острых заболеваниях костно-мышечной системы (травмах, растяжении связок, миозитах, повреждении мягких тканей), тендинитах, бурситах. Эффекты Оксилитена базируются на неселективном блокировании активности изоферментов ЦОГ-1 и ЦОГ-2, вследствие которого нарушается метаболизм арахидоновой кислоты и снижается синтез простагландинов. Кроме того, Оксилитен угнетает накопление лейкоцитов в очаге воспаления, снижает проницаемость капилляров, стабилизирует мембраны лизосом, инактивирует медиаторы воспаления (гистамин, брадикинин, лимфокины, факторы комплемента и т. д.) или блокирует их взаимодействие с тканевыми рецепторами. Оксилитен снижает болевую чувствительность в месте воспаления и влияет на ее таламические центры. Кроме аналгетического действия, Оксилитен обладает способностью уменьшать утреннюю скованность и увеличивать подвижность пораженных суставов. Дополнительным преимуществом Оксилитена является длительное действие.

Erbas M., Simsek T., Kiraz H. A. et al. Comparison of the effectivity of oral and intra-articular administration of tenoxicam in patients with knee osteoarthritis. Rev Bras Anestesiol.
2015; 65 (5): 333-337.

Перевела с англ. Лариса Стрильчук