Современные подходы к выбору препарата для лечения аллергических заболеваний

Современные подходы к выбору препарата для лечения аллергических заболеваний

Л.С. Осипова, к.м.н., кафедра клинической иммунологии и аллергологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев

Общеизвестно, что гистамин является мощным химическим медиатором, который обладает широким спектром клинических эффектов при различных воспалительных и иммунологических заболеваниях. Ключевая роль гистамина в патогенезе основных симптомов аллергии обусловливает необходимость назначения при этой патологии антигистаминных препаратов, современные подходы к выбору которых рассматриваются в данной статье.

Гистамин образуется в результате декарбоксилирования гистидина и накапливается преимущественно в гранулах цитоплазмы тканевых базофилов (тучных клеток, мастоцитов) и базофилов крови. Высвобождение медиатора из клеток происходит под действием неиммунологических и иммунологических стимулов – физической травмы, нейрогуморальной стимуляции, разнообразных химических веществ (протеолитических ферментов, яда змей и насекомых, морфия и т.д.) и, в первую очередь, реакции «антиген-антитело».
Освобожденный гистамин вызывает целый ряд клинических эффектов, связанных с его действием на разные типы рецепторов – Н₁, Н₂ и Н₃. Влияние гистамина на Н1-гистаминовые рецепторы проявляется сокращением гладких мышц, особенно трахеи и бронхов; дилатацией и повышением проницаемости капилляров, что приводит к отеку тканей и сгущению крови; замедлением атриовентрикулярной проводимости; негативным инотропным эффектом; снижением артериального давления; рефлекторным выбросом катехоламинов в ответ на вазодилатацию и гипотензию; усилением выделения медиаторов воспаления из нейтрофилов и образования слизи в дыхательных путях. Действие гистамина на Н₂-гистаминовые рецепторы приводит к усилению секреции соляной кислоты и слизи в желудке; повышению автоматизма синоаурикулярного узла, позитивному хронотропному эффекту; ингибированию выделения медиаторов воспаления из нейтрофилов; торможению ЦНС. Н₃-гистаминовые рецепторы играют регулирующую роль в синтезе и выделении гистамина в центральной и периферической нервной системе и органах пищеварения.
Таким образом, через Н₁-гистаминовые рецепторы опосредуется роль гистамина в реакциях воспаления, в аллергических IgE-опосредованных реакциях немедленного типа, патологических изменениях тканей при травме, стрессе, ишемии, а также его влияние на периферические сосуды.
Широкий спектр действия гистамина определяет разнообразие клинических проявлений, связанных с его высвобождением из тучных клеток и базофилов:
· со стороны кожи – чувство зуда, гиперемия, образование волдырей;
· дыхательных путей – отек слизистой оболочки носа, гиперсекреция слизи в носу, бронхоспазм и гиперпродукция слизи бронхиальными железами;
· желудочно-кишечного тракта – кишечные колики, усиление продукции пепсина и соляной кислоты в желудке, избыточное образование слизи;
· сердечно-сосудистой системы – снижение артериального давления, нарушение сердечного ритма.
На фармацевтическом рынке представлено большое количество препаратов, влияющих на освобождение, кинетику, динамику и метаболизм гистамина. К ним, в частности, относятся его физиологические антагонисты – адреналин, блокаторы гистаминовых рецепторов, стабилизаторы клеточных мембран (кромолин-натрий, недокромил-натрий, кетотифен, глюкокортикоиды).
Наиболее широко в аллергологической практике применяются блокаторы Н₁-гистаминовых рецепторов, которые в зависимости от влияния на ЦНС разделяются на препараты первого («классические», седативные) и второго («новые») поколения.
Как показали многочисленные исследования, Н₁-блокаторы первого поколения имеют целый ряд побочных эффектов, существенно ограничивающих их применение в клинике – блокада рецепторов других медиаторов (например, М-холинорецепторов, что проявляется в виде сухости слизистой оболочки полости рта, носа, горла, иногда – расстройств мочеиспускания и ухудшения зрения); хинидиноподобное действие на сердечную мышцу; негативное влияние на функции ЦНС (седативный эффект, нарушение координации, головокружение, вялость, снижение способности концентрировать внимание); повышение аппетита; расстройства ЖКТ (тошнота, рвота, понос, потеря аппетита, неприятные ощущения в эпигастрии), тахифилаксия (снижение терапевтического действия при длительном применении) и др.
Антигистаминные препараты второго и третьего поколения по способности блокировать периферические Н₁-рецепторы сопоставимы с препаратами первого поколения. При этом они обладают высокой специфичностью и сродством к этим рецепторам, не проникают через гематоэнцефалический барьер и не вызывают седативного эффекта. Для них характерны быстрое начало действия, а также отсутствие блокады других типов рецепторов, тахифилаксии и зависимости абсорбции от приема пищи. В терапевтических дозах эти препараты обладают хорошим профилем безопасности. Кроме того, их противоаллергический эффект не ограничивается только влиянием на Н₁-гистаминовые рецепторы, но и включает так называемое внерецепторное действие. Они тормозят освобождение других медиаторов ранней и поздней фазы атопической реакции (лейкотриенов, простагландинов), стабилизируют мембраны мастоцитов и базофилов, тормозят миграцию эозинофилов и агрегацию тромбоцитов. Длительный период полувыведения дает возможность применять Н₁-гистаминовые блокаторы нового поколения один-два раза в сутки.
Н1-гистаминовые блокаторы второго поколения отличаются фармакокинетическими характеристиками, которые играют немаловажную роль при выборе лекарственного средства. По многим показателям от других антигистаминных средств выгодно отличается цетиризин (Аллертек). Препарат оказывает самое быстрое терапевтическое действие, не трансформируется в печени, не влияет на функцию цитохрома Р450, в связи с чем не вступает во взаимодействие с другими препаратами. Аллертеку не свойственен кардиотоксический эффект, он не вызывает удлинение интервала QT (в отличие от терфенадина, астемизола и эбастина) и нарушение сердечного ритма. При регулярном приеме цетиризина не отмечается эффект аккумуляции и не изменяется скорость его элиминации. Курс лечения может составлять до 12 недель. По мнению A. Pagliara (Швейцария), в связи с особенностями фармакокинетики и фармакодинамики цетиризин следует считать самым эффективным антигистаминным средством.
Препарат Аллертек с успехом применяется для лечения сезонного и круглогодичного аллергического ринита, аллергического конъюнктивита, зуда, крапивницы, а также может быть успешно использован у больных бронхиальной астмой с сопутствующими симптомами аллергии.

Бронхиальная астма
Клинические исследования показали, что новые антигистаминные препараты могут быть эффективны у пациентов с бронхиальной астмой. В первую очередь это касается цетиризина, в меньшей степени – астемизола. Рядом авторов (M.L. Pacor et al., 1999; J.A. Grant et al., 1993 и др.) было показано, что применение цетиризина у больных астмой может предотвращать развитие или уменьшать выраженность бронхоспазма, снижать потребность в β₂-агонистах и кортикостероидах, снижать частоту развития приступов астмы. В исследовании H. Redier и соавт. (1992) было установлено, что количество эозинофилов в слизистой оболочке дыхательных путей через 24 ч после провокации аллергеном было достоверно меньше у больных, которые получали цетиризин, по сравнению с лицами, принимавшими плацебо. Авторы отметили, что препарат снижает экспрессию комплемента на эозинофилах и их токсичность, тормозит экспрессию частицы клеточной адгезии (ICAM-1) в ответ на стимуляцию интерлейкином-5 (IL-5).

Аллергический ринит
Одним из основных показаний к применению блокаторов Н₁-гистаминовых рецепторов является аллергический ринит. Высокая эффективность цетиризина при этой патологии, в частности его преимущества перед лоратадином и фенсофенадином, были показаны в рандомизированных клинических исследованиях. Способность цетиризина достоверно уменьшать выраженность симптомов аллергического ринита (ринорею, заложенность носа, зуд, чихание и т.д.) мы показали и в собственном исследовании, в которое были включены 46 больных с поллинозом в возрасте от 18 до 45 лет. Всем пациентам был назначен препарат Аллертек в дозе 10 мг один раз в сутки. Курс лечения составил 20-25 дней. Результаты клинической эффективности терапии приведены на рисунке 1.

Хроническая идиопатическая крапивница и атопический дерматит
Учитывая способность цетиризина (Аллертека) ингибировать инфильтрацию тканей эозинофилами, его считают препаратом выбора для комплексного лечения хронической рецидивирующей крапивницы, атопического дерматита и других дерматозов, сопровождающихся зудом. Цетиризин – единственный из антигистаминных препаратов, который может быть полезным при холинергической крапивнице. Нами также была изучена эффективность Аллертека при лечении хронической идиопатической крапивницы. Результаты исследования с участием 36 пациентов показали, что Аллертек достоверно уменьшает выраженность таких симптомов крапивницы, как зуд, высыпания, нарушения сна и дневной активности, и более эффективен, чем другие препараты этой группы (рис. 2).
Результаты нашего исследования совпадают с данными других авторов (J.A. Grant et al., N. Frossard et al., I. Ramboer et al., 2004).
Наконец, залогом высокого качества Аллертека является его производство в соответствии с правилами GMP. В 2002 г. Комитетом европейской интеграции препарату была вручена награда Europrodukt.