Влияние золедроновой кислоты 5 мг (препарат Акласта) на частоту переломов и смертность после перенесенного перелома бедра

Известно, что перелом бедра ассоциируется с повышенным уровнем заболеваемости и смертности, снижением трудоспособности лиц пожилого возраста, а также приводит к возрастанию частоты обращения за медицинской помощью. Доказано, что на протяжении года после перелома смертность возрастает на 15-20% и составляет приблизительно 9 смертей на 100 женщин в возрасте 70 лет и старше.
Одной из причин повышения смертности пациентов с переломом бедра является возникновение новых переломов в результате остеопороза. Переломы, вызванные остеопорозом, встречаются с частотой 10,4 на 100 пациентов в год, что в 2,5 раза больше, чем показатель для людей такого же возраста без наличия перелома бедра. При этом часть пациентов с переломом бедра получают препараты для лечения остеопороза.
Золедроновая кислота 5 мг (Акласта) – мощный бисфосфонат, вводимый внутривенно один раз в год. Прием этого препарата приводит к значительному снижению риска переломов позвонков, бедра и невертебральных переломов у женщин с постменопаузальным остеопорозом.
В статье представлены результаты рандомизированного исследования HORIZON-RFT, в ходе которого изучалась эффективность и безопасность применения золедроновой кислоты в дозе 5 мг при внутривенном введении один раз в год для предотвращения новых случаев переломов у женщин и мужчин, перенесших хирургическое вмешательство по поводу перелома бедра.

Материалы и методы
В международное многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо контролируемое исследование HORIZON-RFT были включены женщины, недавно перенесшие перелом бедра. Пациентки случайным образом были распределены на две группы: группу, получавшую внутривенную инъекцию золедроновой кислоты, и группу плацебо. Исследуемый препарат вводили в период до 90 дней после операции по восстановлению целостности бедра после перелома и каждые 12 мес на протяжении 5 лет исследования. Дополнительно пациентки получали препараты витамина D и кальция.
Главной конечной точкой исследования был определен новый случай перелома, кроме перелома костей лица, пальцев и патологических переломов (например, при метастазах опухоли в кость). Дополнительные конечные точки включали изменение минеральной плотности кости бедра, определяемое рентгеновской абсорбциометрией, новые случаи переломов позвонков, невертебральные переломы, переломы бедра, а также конечные точки безопасности, включая смерть.

Результаты
Из 2127 пациенток, включенных в исследование, 1065 были распределены в группу терапии золедроновой кислотой и 1062 – в группу плацебо. Завершили исследование 71,3% пациенток. Средний период наблюдения составил 1,9 года. Все пациентки получали исследуемый препарат (золедроновую кислоту 5 мг или плацебо) внутривенно. Исходные демографические и клинические характеристики пациенток были сопоставимы в обеих группах.
41,8% пациенток имели показатель минеральной плотности шейки бедра по T-критерию <-2,5 стандартных отклонений от среднего значения. Наиболее частыми сопутствующими патологиями при включении в исследование были артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, остеоартрит, инсульт в анамнезе, депрессия, сахарный диабет. Тахиаритмия отмечалась у 5,8% пациенток в группе золедроновой кислоты и 7,5% – в группе плацебо.

Переломы костей
За период наблюдения у 231 пациентки возникло 424 клинических переломов. В группе терапии золедроновой кислотой (5 мг) переломы наблюдались у 8,6% пациенток, тогда как в группе плацебо – у 13,9%. Это свидетельствует о 5,3% абсолютном и 35% относительном снижении риска (рис.).
Среди пациенток с клиническим переломом время до перелома в среднем составило для группы золедроновой кислоты 39,8 мес, плацебо – 36,4 мес. Снижение риска в обеих группах было сходным.
Уровень новых клинических вертебральных переломов составил 1,7% в группе золедроновой кислоты и 3,8% – в группе плацебо (p=0,02); уровень невертебральных переломов – 7,6 и 10,7% соответственно (р=0,03). Новые переломы бедра в группе золедроновой кислоты отмечены у 2,0% пациенток, в группе плацебо – у 3,5%, что можно расценить как снижение относительного риска на 30%.
При последующем анализе начиная с 12-го месяца наблюдения были отмечены значительные расхождения в кривых, отражающих количество пациентов без переломов и с различными вариантами клинических переломов (p=0,02) (рис.).

Минеральная плотность костей
Минеральная плотность бедренной кости в группе золедроновой кислоты к 12 мес увеличилась на 2,6%, к 24 мес на 4,7%, к 36 мес – на 5,5%; в то же время в группе плацебо она снизилась на 1,0; 0,7 и 0,9% соответственно.
Минеральная плотность шейки бедра в группе золедроновой кислоты к 12 мес увеличилась на 0,8%, к 24 мес – на 2,2%, к 36 мес – на 3,6%, а в группе плацебо снизилась на 1,7; 2,1 и 0,7% соответственно. Разница в минеральной плотности кости бедра и шейки бедра между группами золедроновой кислоты и плацебо была статистически достоверной (р<0,001 для всех групп сравнения).

Смертность
Анализ результатов исследования показал, что во время его проведения умерли 242 из 2111 пациентов (11,5%), из которых 101 из 1054 (9,6%) – из группы золедроновой кислоты и 141 из 1057 (13,3%) – из группы плацебо (относительный риск для группы золедроновой кислоты – 0,72; р=0,01).

Выводы
Доказано, что пациенты с переломами бедра подвержены повышенному риску повторных переломов. В связи с этим в терапии таких пациентов особое внимание необходимо уделять профилактическим мероприятиям. Кроме того, на сегодня требуют подтверждения эффективность и безопасность доступных медикаментозных средств лечения остеопороза в терапии больных с переломами бедра.
Следует подчеркнуть, что женщины, включенные в исследование HORIZON-RFT, были старше, имели больше сопутствующих патологий и более высокий риск развития переломов в результате падения в связи с различными соматическими заболеваниями, чем пациенты в большинстве других клинических исследованиях, посвященных лечению остеопороза. В связи с этим результаты исследования имеют особую практическую ценность в лечении женщин, перенесших перелом бедра.

Плохая приверженность пациентов при лечении пероральными бисфосфатами приводит к нивелированию эффективности этой терапии, что обусловливает низкую эффективность в отношении предотвращения переломов и повышает затраты на медицинское обслуживание.

Данное заключение подтверждено исследованиями, в которых принимали участие пациенты пожилого возраста. Альтернативой для таких пациентов является режим терапии с однократным внутривенным введением препарата.
Данные литературы свидетельствуют об увеличении частоты смерти после перелома бедра.

В исследовании HORIZON-RFT отмечено снижение риска смерти у пациенток в группе золедроновой кислоты (5 мг) на 28%, что частично может быть связано с уменьшением частоты повторных переломов бедра.

Однако для более полного понимания причин снижения риска смерти необходимо проведение дальнейших исследований.
В ранее проведенных исследованиях, в которых золедроновую кислоту назначали женщинам в менопаузе, наблюдалось повышение частоты фибрилляции предсердий. Однако в исследовании HORIZON-RFT повышения частоты фибрилляции предсердий не зарегистрировано.
Возможным негативным свойством терапии бисфосфонатами является влияние на скорость заживления переломов. В исследовании HORIZON-RFT в обеих группах не было отмечено значительной разницы в замедлении консолидации переломов.
Таким образом, результаты исследования HORIZON-RFT свидетельствуют о том, что лечение золедроновой кислотой 5 мг приводит к снижению частоты новых переломов и смерти пациентов после перелома бедра.

Список литературы находится в редакции.
Статья напечатана в сокращении.

Перевела с англ. Ольга Татаренко