0 %

Сучасні та перспективні питання використання пробіотиків у клінічній педіатрії

18.07.2017

Статья в формате PDF.

Д.С. Янковський Д.С. Янковський

Пробіотики – ​це живі мікроорганізми, які при вживанні в необхідній кількості сприятливо впливають на здоров’я організму господаря (WHO, 2002). Сьогодні, за даними PubMed, відомі понад 1500 клінічних досліджень з використання пробіотиків для профілактики та лікування різних захворювань (World Gastroenterology Organization, 2017). Тобто ці мікроорганізми активно вивчаються, але особливий акцент потрібно робити на наявну в світі доказову базу обґрунтованості їх профілактичного й терапевтичного застосування в педіатрії.

С.П. Кривопустов С.П. Кривопустов

У лютому 2017 р. робочою групою Всесвітньої організації гастроентерологів було систематизовано дані про клінічне застосування пробіотиків із зазначенням їх рівня доказовості відповідно до критеріїв Оксфордського центру доказової медицини (The Oxford Levels of Evidence, 2014).
Для клінічної педіатрії насамперед актуальні роботи із вивчення ролі пробіотиків у гастроентерології та інфек­тології, зокрема з метою профілактики гострої інфекційної діареї в дитячому віці. Результати кількох рандомізова­них контрольованих досліджень продемонстрували, що застосування пробіотиків запобігає розвитку гост­рої інфекційної діареї у дітей (H. Szajewska et al., 2006). Призначення молочних сумішей, що містять пробіотичні штами L. rhamnosus GG (LGG), L. reuteri, B. lactis BB12, S. thermophilus TH4, запобігає розвитку гострої ­ін­фек­ційної діареї і не чинить негативного впливу на ріст та розвиток здорових дітей (H. Szajewska et al., 2006).
Щодо лікування гострої інфекційної діареї, слід відзначити результати досліджень, які показали скорочення тривалості гострого гастроентероколіту при додаванні до комплексу лікування пробіотичних бактерій видів S. thermophilus, B. lactis, L. acidophilus і LGG (S. Guandalini et al., 2000; R. Shamir et al., 2005). Експерти Європейського товариства педіатричної гастроентерології, гепатології та нутриціології (ESPGHAN) рекомендують для лікування гострої діареї у дітей штам лактобацил LGG і сахароміцети виду S. boulardii (A. Guarino, S. Ashkenazi, D. Gendrel et al., 2014). Кокранівські огляди підтверджують позитивні рекомендації щодо штаму Lactobacillus GG при інфекційних діареях (B.C. Johnston et al., 2011; J. A. Applegate et al., 2013).
Привертають увагу дослідження щодо діареї, асоційованої з уведенням антибіотиків. Прийнято виділяти два її варіанти: ідіопатичний та асоційований з інфікуванням Clostridium difficile. Відповідно до рекомендацій World Gastroenterology Organization (2011), при ідіопатичній антибіотикоасоційованій діареї доведена ефективність Saccharomyces boulardii і LGG. Їх застосування високоефективне для запобігання антибіотикоасоційованій діареї у дітей (відношення ризиків – ​0,49; 95% довірчий інтервал – ​0,32-0,74; B.C. Johnston et al., 2008).
Дані про ефективність пробіотиків для запобігання інфекції C. difficile суперечливі (F. Cremonini, E.J. Videlock, 2013), що вимагає проведення подальших досліджень. Однак у систематичному огляді, виконаному Lynne V. McFarland (2015), продемонстровані обнадійливі результати використання пробіотичних штамів у поєднанні з протиклостридіозними антибіотиками для запобігання рецидивам C. difficile-інфекції.
Робочою групою ESPGHAN рекомендовано призначення пробіотиків для профілактики розвитку антибіотикоасоційованої діареї – ​рівень доказовості I (H. Szajewska, 2016; World Gastroenterology Organization, 2017).
Слід зазначити, що згідно з Маастрихтським консенсусом V, застосування дріжджів виду Saccharomyces boulardii дозволяє підвищити ефективність ерадикації Нelicobacter рylori та знизити рівень гастроінтестинальних побічних ефектів лікування (P. Malfertheiner et al., 2017).
У педіатричній практиці важливою проблемою є кольки, які часто відзначають у дітей віком до 12 тижнів (B.P. Chumpitazi, R.J. Shulman, 2014). C. DeWeerth та ­співавт. (2013) встановили, що кишкова мікробіота у дітей, у яких виникають кольки, відрізняється від ­мікробіоти кишечника здорових немовлят. У систематичних оглядах J. Anabrees та співавт. (2013), J.J. Korterink та співавт. (2014), M. Urbaska та H. Szajewska (2014) ­наведені дані про ефективність штаму L. reuteri DSM 17938 у лікуванні немовлят із кольками.
Як зазначено в резолюції учасників круглого столу «Сучасні підходи до використання вітчизняних мультипробіотиків в медицині» (м. Київ, 22 грудня 2015 р.; Ю.Г. Антипкін та співавт., 2015), підтверджена ­ефективність застосування пробіотиків для профілактики та лікування гострих кишкових інфекцій, запобігання ротавірусній інфекції та антибіотико­асоційованій діареї. Зокрема доведена ефективність мультипробіо­тика Симбітер у лікуванні інфекційної, антибіотико­асоційованої діареї у дітей (С.О. Крамарьов, 2015). Відзначена ефективність пробіотиків в усуненні порушень функцій шлунково-кишкового тракту, це стосується розладів, спричинених прийомом нестероїдних протизапальних препаратів, синдрому подразненого кишечника, різних гастроентерологічних захворювань, у комплексному лікуванні яких використовують препарати для зниження кислотопродукції (О.Г. Шадрін, Т.В. Берегова та спів­авт., 2015).
Проведено багато досліджень застосування пробіотиків для профілактики гострих респіраторних вірусних інфекцій. Вони неоднорідні щодо штамів пробіотиків, способу їх застосування. Результати цих досліджень різні, часто суперечливі, а якість доказів низька (Q. Hao et al., Cochrane Database Syst. Rev., 2015). Так, у низці систематичних оглядів і метааналізів повідомляється про позитивний, хоча і незначний, ефект пробіотиків при первинній профілактиці інфекцій дихальних шляхів (E.-​J. Kang, 2013; S. Liu, 2013; M. Ozen, 2015). У систематичному огляді Georgia Veras de Araujo (2015) описано 11 рандомізованих клінічних досліджень за участю 2417 дітей віком до 10 років. Аналіз досліджень показав позитивний вплив пробіотиків на скорочення тривалос­ті та зменшення кількості нових епізодів гострих респіраторних вірусних інфекцій у дітей. Однак у систематичному огляді M.A. Amaral (2017) описано 21 клінічне ­дослідження за участю 6603 дітей, у якому не виявлено доказів на користь впливу пробіотиків на частоту розвитку респіраторних інфекцій. Отже, ця проблема потребує подальшого вивчення.
Робоча група ESPGHAN рекомендувала також призначення пробіотиків дітям, що часто хворіють, при рецидивуючих інфекціях респіраторного тракту з метою профілактики ускладнень у вигляді антибіотикоасоційованої діареї – ​рівень доказовості II (Agustina, 2012, Sur, 2011, World Gastroenterology Organization, 2017). Курсове вживання мультипробіотика Симбітер знижує кількість епізодів респіраторних інфекцій у дітей, їх тяжкість і частоту бактеріальних ускладнень, зазначений ефект утримується до 6 міс після закінчення його вживання (С.О. Крамарьов, 2015).
Важливим напрямом вивчення пробіотиків є їх застосування при алергічних захворюваннях. World Allergy Organization визнала важливу роль мікрофлори кишечника в формуванні алергії. Однак дослідження впливу пробіотиків на перебіг бронхіальної астми не підтвердили позитивний ефект їх застосування (H. Vliagoftis, 2008). Vilagoftis та співавт. (2008) провели метааналіз наявних рандомізованих досліджень і довели, що застосування пробіотиків при алергічному риніті асоційоване зі зменшенням вираженості симптоматики та зниженням частоти використання лікарських препаратів. Однак через недоліки стандартизації досліджень, різнорідність їх дизайну даних для остаточних висновків недостатньо.
Результати Кокранівського систематичного огляду Boyle та співавт. (2008) з аналізом 12 досліджень у педіатрії не продемонстрували вираженого ефекту пробіотиків у лікуванні атопічного дерматиту, хоча при цьому автори відзначили гетерогенність і невисоку якість деяких досліджень. Однак низка сучасних рекомендацій ґрунтується на доцільності використання пробіотиків у пацієнтів з атопічним дерматитом. Так, за даними S.K. Michail та співавт. (2008), застосування пробіотичних препаратів сприяє зниженню індексу тяжкості ураження шкіри SCORAD при атопічному дерматиті. Обґрунтоване також включення мультипробіотика Симбітер у схему комплексного лікування атопічного дерматиту у дітей (С.П. Кривопустов, М.П. Прохорова, Н.А. Слюсар, 2015).
Особливо важливе вивчення використання пробіотиків для профілактики різних алергічних захворювань. Найбільш повно, з доказової точки зору, профілактичні стратегії застосування пробіотиків відображені в документах World Allergy Organization. Так, у 2015 р. Zuccotti та співавт. опублікували метааналіз досліджень, у якому підсумували дані обстеження 4755 дітей. Дослідження відрізнялися за своїм дизайном, зокрема пробіотики призначали як матерям під час вагітності, а іноді й годування груддю, так і дітям протягом певного часу. Незважаючи на відмінності в дизайні досліджень і різницю в застосовуваних штамах пробіотиків, автори зробили висновок, що вживання таких засобів у період вагітності і/або протягом перших 6 міс життя дітей забезпечує статистично значуще зниження ризику розвитку атопічного дерматиту.
World Allergy Organization у своєму програмному документі «Керівництво з профілактики алергічних захворювань: пробіотики» (2015) для зниження ризику розвитку атопічного дерматиту пропонує застосовувати пробіотики вагітним і матерям, котрі годують груддю, діти яких перебувають у групі високого ризику розвитку алергічного захворювання.
Перспективне вивчення прийому пробіотиків і при такій проблемі, як ожиріння. Епідеміологічні дослідження, проведені I. Nadal та співавт. (2009), A. Santacruz та співавт. (2009), C. Vael та співавт. (2011), C. Karlsson та співавт. (2012), показали, що зміна складу гастроінтестинальної мікробіоти асоційована з ожирінням у дітей і підлітків. Її реструктурування з використанням мультиштамових пробіотиків може сприяти зменшенню маси тіла (T. Palacios et al., 2014).
Так, використання лактобацилярного штаму LGG і біфідобактерій виду B. lactis у період вагітності знижує ризик розвитку центрального ожиріння у дітей 6-річного віку (J. Ilmonen et al., 2011). K. Laitinen та співавт. виявили, що включення в комплексне лікування дітей з ожирінням представників видів Lactobacillus rhamnosus і Bifidobacterium lactis забезпечує більш виражений глюкозознижуючий ефект та зменшення маси тіла порівняно з монодієтотерапією (K. Laitinen et al., 2009). Проте, безумовно, в лікуванні дітей з ожирінням пробіотики слід поєднанувати з ­модифікацією способу життя.
Розглядаючи перспективи профілактичного та терапевтичного впровадження пробіотиків у педіатричну практику, слід підкреслити доцільність використання мультипробіотиків сімейства Симбітер. Це вітчизняний пробіотик, у створенні якого застосована методологія біоконструювання багатокомпонентного мікробно-­метаболітного пробіотичного комплексу, що можна розглядати як модель природного симбіозу фізіологічної мікробіоти макроорганізму. Кожен мікроорганізм, а це до 24 штамів пробіотичних бактерій (Bifidobacterium, Lactobacillus, Lactococcus, Propionibacterium), у складі цього живого мультипробіотика співіснує з іншими. Вони сприяють ефективному усуненню мікроекологічних розладів, багатьох патологічних процесів в організмі, чинять комплексний нормалізуючий вплив на організм дитини (Д.С. Янковський та співавт., 2011, 2013; В.П. Широбоков та співавт., 2014).

Список літератури знаходиться в редакції.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Педіатрія

17.10.2017 Педіатрія Вивчення противірусних, протизапальних та жарознижувальних властивостей енісаміуму йодиду

Із настанням осені у практиці педіатрів та сімейних лікарів традиційно найбільшої ваги набуває проблема гострих респіраторних захворювань (ГРЗ), переважна більшість яких, як відомо, має вірусну етіологію. Водночас перелік лікарських засобів, яким властива пряма противірусна дія та які при цьому характеризуються високим профілем безпеки, що дозволяє впевнено застосовувати їх у педіатричній практиці, на жаль, невеликий. Тому противірусні препарати, офіційно дозволені для використання у дітей, завжди викликають особливий інтерес вчених та лікарів-практиків, які прагнуть оптимізувати лікування пацієнтів. Саме таким лікарським засобом є енісаміуму йодид – ​системний противірусний засіб прямої дії. Він є діючою речовиною вітчизняних препаратів Амізон (таблетки) та Амізончик (сироп) виробництва ПАТ «Фармак», які дедалі частіше застосовуються у клінічній практиці та стрімко завойовують довіру фахівців у сфері охорони здоров’я. Слід зазначити, що всебічному вивченню ефективності, безпеки та переносимості цих препаратів були присвячені низка передреєстраційних та постмаркетингових досліджень, у тому числі щодо їх застосування в дитячих популяціях. Про результати експериментальних і клінічних досліджень ефективності та безпеки препаратів Амізон та Амізончик за участю дітей із ГРЗ під час науково-практичної конференції з міжнародною участю «Інфекційні захворювання у дітей. Сучасний погляд на діагностику, лікування та профілактику» (30 березня 2017 р., м. Київ) докладно розповів завідувач кафедри педіатрії післядипломної освіти Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор Юрій Володимирович Марушко. Пропонуємо до уваги читачів стислий огляд цієї доповіді. ...

17.10.2017 Педіатрія Особенности течения и терапевтической коррекции гастроэзофагеального рефлюкса у детей младшего возраста

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – широко распространенное заболевание во всех возрастных группах. Однако если у взрослых и подростков диагностика типичного рефлюксного синдрома не представляет сложностей, то у детей младшего возраста наблюдается значительная гиподиагностика ГЭРБ. Об особенностях диагностики и лечения ГЭРБ у детей в своем выступлении в рамках XІХ всеукраинской научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии» («Сидельниковские чтения», 20-22 сентября 2017 г., г. Полтава) рассказал руководитель отделения проблем питания и соматических заболеваний у детей раннего возраста ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Олег Геннадиевич Шадрин. ...

17.10.2017 Педіатрія Патогенетичне значення блокаторів H1-рецепторів при поширених захворюваннях у дітей

За матеріалами Сідельниковських читань 2017 року Під час XIX Всеукраїнської науково-практичної конференції «Актуальні питання педіатрії» (20-22 вересня 2017 р., м. Полтава) з доповіддю «Патогенетичне значення блокаторів H1-рецепторів при поширених захворюваннях у дітей» виступив професор кафедри педіатрії № 2 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук Сергій Петрович Кривопустов. ...

17.10.2017 Педіатрія Реальная клиническая практика глазами врачей-педиатров

История корпорации «Юрия-Фарм» началась в 90-е годы XX века, когда было создано открытое акционерное общество с одноименным названием и начата системная работа по модернизации производства, расширению портфеля препаратов и выведению на качественно новый уровень модели управления предприятием. Уже очень скоро визитной карточкой компании стал выпуск высококачественных инфузионных растворов, в частности известного, пожалуй, каждому практикующему врачу инновационного раствора Реосорбилакт. Сегодня корпорация «Юрия-Фарм» ежедневно отправляет потребителям в Украине и за рубежом тысячи тонн жизненно необходимой продукции. Так, в настоящее время компания покрывает 60% потребностей лечебно-профилактических учреждений нашей страны в госпитальных растворах. Эта цифра говорит сама за себя. Помимо расширения портфеля препаратов, который включает широкий спектр инфузионных растворов, современных антибактериальных, противогрибковых и противотуберкулезных препаратов, бронходилататоры, ингаляционные кортикостероиды, антисептики, ирригационные растворы, препараты для мультимодальной анестезии и др., корпорация выпускает и средства их доставки. Среди последних в педиатрической практике особенно востребованы небулайзеры – ​современные устройства для небулайзерной терапии, использование которой в амбулаторной и стационарной практике открыло новую страницу в лечении пациентов с заболеваниями органов дыхания. Корпорация «Юрия-Фарм» предлагает потребителям готовые комплексные решения, поскольку кроме самих небулайзеров и комплектующих к ним она производит целый ряд препаратов в однодозовых контейнерах, специально предназначенных для небулизации: Небутамол, Небуфлюзон, Декасан, Ингамист. Совсем недавно эту линейку пополнила интересная новинка – ​в распоряжении врачей и пациентов появились препараты Лорде гипер 3% (раствор натрия хлорида) и Лорде гиаль гипер (комбинация гипертонического раствора натрия хлорида и гиалуроната натрия). Насколько эти новые ингаляционные растворы эффективны в комплексном лечении заболеваний респираторного тракта у детей и каковы основные преимущества их использования? Эти вопросы мы решили адресовать практикующим детским врачам, поскольку главным критерием истины, как известно, является практика. Опытные педиатры согласились поделиться с коллегами собственным клиническим опытом. ...