0 %

Захворювання шкіри у дітей – ​ проблема не тільки дерматологів

23.10.2018

1 червня 2018 року у м. Києві за підтримки приватного вищого навчального закладу «Київський медичний університет» та міжнародної громадської організації «Дерматологи – ​дітям» відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Міждисциплінарний підхід у дитячій дерматології», присвячена Міжнародному дню захисту дітей. У рамках заходу обговорили актуальні питання, пов’язані з діагностикою, лікуванням та профілактикою атопічного дерматиту, акне, контактного дерматиту, псоріазу, вітиліго, трихопатії, мікозів, інфекцій та новоутворень шкіри, дисплазій судин, бульозного епідермолізу.

Під час первинного огляду лікар насамперед звертає увагу на стан шкіри дитини. ­Будь-яке соматичне захворювання матиме характерні шкірні прояви – від незначної зміни відтінку шкірних покривів до формування масивних патологічних вогнищ. З огляду на те що за наявності висипу у дитини батьки у першу чергу звертаються до педіатра або сімейного лікаря, для створення оптимального «маршруту пацієнта» лікарі первинної ланки медичної допомоги мають володіти найсучаснішою інформацією щодо ведення таких пацієнтів. Лікування дітей із захворюваннями шкіри, без сумніву, потребує міждисциплінарного підходу, адже у більшості випадків поява на шкірі патологічних елементів – ​це лише верхівка айсберга, наприклад, незначне, на перший погляд, почервоніння може бути першою ознакою хвороби.

Науково-практична конференція з дитячої дерматології є актуальною не тільки для дерматологів, а й для інших спеціалістів, зокрема лікарів первинної ланки медичної допомоги. Окрім змістовних та цікавих доповідей провідних вітчизняних науковців, лекцію «Алергічний контактний дерматит у дітей» представив запрошений іноземний спікер, ­віце-президент міжнародної громадської організації «Дерматологи – ​дітям», член Європейського товариства контактних дерматитів (ESCD) Гуннар Ниман (Швеція).

– Контактний дерматит (екзема) виникає при контакті шкіри як із подразнюючими агентами (водою, миючими засобами, шампунем, різними детергентами), так і з алергенами. Особливу увагу необхідно приділити алергічним чинникам. Алергічний контактний дерматит не регресує, якщо не усунути дію тригера. Таким пацієнтам лікар часто поспіхом призначає місцеві кортико­стероїди, і лише відсутність очікуваного ефекту після 2-3 тижнів гормональної терапії змушує його перегля­нути лікувальну тактику.

У таких клінічних ситуаціях необхідно з’ясувати правильність попереднього діагнозу та коректність призначеної дози препаратів. Слід враховувати також такий фактор, як комплаєнтність, адже виконання пацієнтом усіх рекомендацій лікаря, без сумнівну, впливає на результати лікування. Якщо після аналізу попередніх пунктів не вдалося встановити причину ­неефективності гормональної терапії, слід виключити у пацієнта контактний дерматит, спровокований алергенами.

Алергічний контактний дерматит  ​належить до алергічних реакцій сповільненого типу (IV тип за класифікацією Джелла і Кумбса). Порівняно з алергічною реакцією негайного типу (I тип), яка виникає відразу після контакту з алергеном, алергічний контактний дерматит розвивається в середньому через 2 тижні після початку дії етіологічного чинника.

Крім відмінностей у часі ­виникнення захворювання, IgE-опосередковані реакції можуть супроводжуватись кон’юнктивітом, алергічним ринітом, епізодами бронхообструкції. Призна­чення пацієнтам з алергічним контактним ­дерматитом антигістамінних препаратів чи елімінаційної дієти є необґрунтованим та неефективним.

Найкращим та найбільш простим у виконанні методом діагностики контактної алергії є патч-тест (рatch-test) – ​аплікаційна шкірна проба. Для виявлення патології на невелику ділянку шкіри спини на 2 доби накладають пластирі з алергеном. Аналіз зміни шкірних покривів проводять на 3-4-ту та 7-му добу. Повторна оцінка результатів тесту є обов’язковою, адже у 10-15% випадків патологічні зміни на шкірі з’являються пізніше. Час появи реакції на шкірі залежить також від особливостей алергену.

Пластирі з алергенами бажано підготувати безпосередньо перед їх прикріпленням на шкіру, адже концентрація алергену в них поступово зменшується, що може стати причиною хибно негативних результатів. Тому для деяких тестів використовують спеціальні контейнери з вазеліном, які поміщають у холодильні камери, що забезпечує тривале зберігання патч-тестів без втрати їх діагностичних властивостей.

У процесі діагностики алергічної патології шкіри необхідно чітко диференціювати контактну алергію та контактний алергічний дерматит. Контактна алергія – ​це реакція шкіри на певний подразник, тому її не слід розглядати як окреме захворювання.

Алергічний контактний дерматит – ​самостійна нозологічна одиниця. Проведення патч-тесту дозволяє виключити лише ураження шкіри внаслідок алергічної реакції негайного типу, і його позитивний результат може свідчити про наявність як контактної алергії, так і алергічного контактного дерматиту. Тому важливим критерієм для встановлення діагнозу алергічного контактного дерматиту є клінічна релевантність, яка включає анамнез захворювання, експозицію на місці екземи, зв’язок симптомів із впливом певного алергену і тривалість контакту.

Протягом останніх років значно зросла поширеність алергічного контактного дерматиту серед дітей, що пов’язано зі збільшенням кількості потенційних алергенів, зокрема ароматизаторів, консервантів та барвників, які містять у високій концентрації дитяча косметика, фарби для малювання, гігієнічні засоби.

Найбільшою проблемою є проведення диференційної діагностики алергічного контактного дерматиту з ато­пічним дерматитом. При алергічному контактному ­дерматиті патологічні елементи на шкірі з’являються безпосередньо на місці контакту з алергеном. Дерматит має персистуючий характер і характеризується чітко ­окресленою локалізацією висипу, що має лінійну або ­геометричну конфігурацію.

Типовою локалізацією патологічних вогнищ є: шкіра обличчя, особливо периорбітальна ділянка та шия (алергени – ​косметичні засоби), тильна сторона стоп (алерген – ​формальдегід, який може містити клей для взуття), ділянки навколо колін, ліктьового згину та пахвинної впадини (алергени – ​барвники, які застосовують у текстильній промис­ловості). Екто­пічний контактний дерматит обличчя може спричинити потирання його руками з нафарбованими нігтями, оскільки у складі лаків для нігтів є формальдегід, який і провокує ураження шкіри.

Проте найчастішим тригером контактного алергічного дерматиту є метали, зокрема нікель та кобальт. Ці мікроелементи можуть входити до складу сплавів, які використовують у виробництві фурнітури та мобільних телефонів. Тому типовою локалізацією контактного алергічного дерматиту також є ділянка щік, де патологічні шкірні елементи виникають внаслідок прикладання мобільного телефона до вуха.

Одним із клінічних проявів контактної алергії, який зустрічається у 1% вакцинованих дітей, є підшкірні вузли, які з’являються через деякий час (кілька місяців, років) на місці введення алюміній-вмісних вакцин проти дифтерії та правця. Вони супроводжуються сильним і тривалим свербінням. Часто ці вузли спонтанно зникають без будь-якого медикаментозного втручання. У всіх випадках контактного алергічного дерматиту призначення місцевої терапії не забезпечує належну клінічну відповідь.

Кожний педіатр та дитячий дерматолог має враховувати те, що сьогодні контактний алергічний дерматит не є рідкісним явищем серед дітей. Детальний збір анамнезу та огляд дитини, визначення алергену допоможуть встановити правильний діагноз. Якісним методом остаточної верифікації діагнозу є патч-тест, який широко використовують лікарі у світі.

Принципи діагностики та лікування ювенільної склеродермії у дітей докладно розглянула завідувач кафедри педіатрії № 2 Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, доктор ­медичних
наук, професор Тетяна Вікторівна Марушко.

– Ювенільна локалізована склеродермія (згідно з Міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду – ​код М34.9) – ​це хронічне захворювання сполучної тканини, яке характеризується появою на різних ділянках шкірних покривів вогнищ локального запалення (еритеми, набряку) з подальшим формуванням склерозу та/або атрофії шкіри та суміжних тканин (O. Koval-Bielecka et al., 2009).

В основі патогенезу ювенільної склеродермії перебуває генетична схильність, яка характеризується патологічним фіброзоутворенням внаслідок імунних порушень та мікроциркуляторних розладів. Цією патологією займаються кілька медичних напрямів: ревматологія, педіатрія, дерматологія. Тому для вирішення ключових проблем, пов’язаних із діагностикою та лікуванням ювенільної склеродермії, необхідно залучати спеціалістів різної спеціалізації.

Склеродермія, яка маніфестувала у ранньому дитячому віці, має певні особливості, що зумовило необхідність виділення окремої нозологічної одиниці – ​ювенільної склеродермії. У дітей захворювання здебільшого починається з появи вогнищевих змін на шкірі за типом геміформи. Поряд із цим часто розвивається синдром Рейно, для якого характерний стертий перебіг, виражений суглобовий синдром із формуванням контрактур, іноді – ​аномалій розвитку кінцівок.

Ураження внутрішніх органів має переважно функціональний характер із невираженою вісцеральною симптоматикою. Для ювенільної склеродермії характерний хронічний перебіг, на фоні якого у деяких пацієнтів спостерігається сприятлива еволюція із регресією локальної та вісцеральної симптоматики (H. Foster et al., 2012).

Враховуючи мультисимптомність захворювання, такими пацієнтами має займатись мультидисциплінарна команда у складі дитячого дерматолога та ревматолога.

У понад 25% педіатричних пацієнтів з ювенільною склеродермією виявляють обмежену форму захворювання, яка включає: бляшкову склеродермію (з поодинокими або множинними ураженнями шкіри), вузлову (колоїдну) склеродермію, ідіопатичну атрофодермію Пазіні – ​П’єріні. Генералізована форма склеродермії зустрічається у 7% дітей. Вона проявляється ураженням більш як 2 великих анатомічних ділянок шкіри, на яких з’яв­ляються множинні еритеми та/або індурація шкіри зі схиль­ністю  до злиття у велике вогнище. Найпоши­ренішим варіантом ювенільної склеродермії є лінійна форма, на яку припадає 65% усіх випадків.

Вона має кілька підтипів: лінійна локалізована склеродермія, ліній­на склеродермія за типом «удару шаблею», прогресуюча геміатрофія обличчя, або синдром Паррі – ​Ромберга (вважається однією з найтяжчих і резистентних до терапії форм), та глибока лінійна склеродермія.

Окрім типових уражень шкіри, одним із перших проявів ювенільної склеродермії є суглобовий синдром. Для нього характерні поліартралгії, поліартрити із переважанням фіброзно-індуративних змін навколосуглобових тканин із розвитком контрактури без деструкції суглоба.

У таких дітей стоншуються та вкорочуються дистальні відділи пальців, виникає обмеження рухливості кисті у міжфалангових суглобах. При ураженні кінцівок атрофічні зміни поступово поширюються на м’язову та кісткову тканини, що клінічно проявляється деформацією та вкороченням кінцівки, контрактурами.

Сьогодні під нашим спостереженням перебуває 24 дитини з ювенільною склеродермією віком 11-17 років. Ураження шкіри спостерігається у 100% хворих, синдром Рейно – у ​90%, суглобовий синдром – у ​63%, вісцеральна патологія з переважанням функціональних розладів – ​у 20%, органічне ураження внутрішніх органів – ​у 10% дітей. Дані додаткових досліджень є не настільки показовими, як при інших системних захворюваннях сполучної тканини, що підтверджує домінування місцевої симптоматики.

Зміни лабораторних показників крові характеризуються незначним підвищенням рівнів С-реактивного білка, серомукоїду, циркулюючих імунних комплексів, лейкоцитів та швидкості осідання еритроцитів. За результатами імунологічних досліджень встановлено підвищення антитіл до 2-го ланцюга ДНК (у 10% пацієнтів) та антитіл до Scl‑70 (45%). Натомість при доплерографії судин нижніх кінцівок у 50% дітей виявлено ознаки вазоспазму, у 60% – ​неоднорідність судинної стінки, у 95% – ​потовщення інтими.

Лікування пацієнтів з ювенільною склеродермією має ґрунтуватися на принципі індивідуального підходу. У фазі активного запалення призначають системні кортикостероїди. Доза пероральних кортикостероїдів у розрахунку на преднізолон становить 0,5-2,0 мг/кг маси тіла на добу.

При ураженні внутрішніх органів, а також ювенільній склеродермії генералізованого і глибокого підтипу надають перевагу пульс-терапії метилпреднізолоном у дозі 30 мг/кг на добу. Золотим стандартом базисної терапії ювенільної склеродермії є метотрексат. Можливе також проведення допоміжного лікування з метою купірування симптомів захворювання.

Актуальною проблемою дитячої дерматології є акне. Це захворювання є найчастішою причиною звернення пацієнтів до сімейного лікаря та дерматолога з приводу ураження шкірних покривів. Незважаючи на те що патологічні шкірні елементи зазвичай не супроводжуються суб’єктивними відчуттями, виражений естетичний дефект часто стає підґрунтям для формування психологічних розладів, які є критичними для педіатричних пацієнтів. Невпевненість у собі, комплекс неповноцінності та інші розлади у ранньому віці можуть вкрай негативно позначитися на розвитку та формуванні особистості дитини. Тому учасники конференції звернули особливу увагу на ключові питання, пов’язані з веденням таких пацієнтів.

Доповідь «Особливості лікування акне у дітей та підлітків» представила кандидат медичних наук Інна Володимирівна Білоусова.

– У західноєвропейських країнах близько 60-80% осіб віком 12-25 років мають акне. За оцінками деяких авторів, поширеність акне перевищує 90%. Акнеформні захворювання можуть розвиватися у різному віці: неонатальне акне та акне немовлят – ​у ранньому дитинстві, акне вульгарне – ​у пубертатному віці. У пацієнта патологічні шкірні прояви можуть зберігатись до 40 років (James, 2005). Тяжка форма акне, яка зустрічається у 20% підлітків, часто призводить до формування рубців на місці висипу.

Стан шкіри неодмінно впливає на впевненість дитини у собі, її настрій та психологічне самопочуття. Тому у 80% пацієнтів з акне виявляють різні психологічні розлади та психосоціальні проблеми. У більш тяжких випадках такі діти потребують кваліфікованої допомоги лікарів-психіатрів.

Акне новонароджених виникає впродовж перших 2-4 тижнів життя дитини, що пов’язано з андрогенією матері. Патологічними шкірними елементами можуть бути: комедони, еритематозні папули та пустули. Зазвичай регрес захворювання у новонародженого збігається з відновленням гормонального балансу матері, тому у таких клінічних ситуаціях лікування не проводять.

Що стосується акне немовлят, то ураження шкіри виникає не раніше ніж на 2-3 місяці життя. Ця клінічна форма захворювання пов’язана із вродженою гіперплазією наднирників. У більшості випадків у дитини протягом 1,5-2 років відбувається спонтанний регрес патології. Іноді за наявності тяжкого ураження шкіри можна призначити препарати еритроміцину.

Особливої уваги лікарів-клініцистів потребує акне вульгарне. Це захворювання характеризується фолікулярною епідермальною проліферацією та надмірною продукцією шкірного сала. Ці процеси створюють сприятливі умови для росту та розмноження на поверхні шкіри Propionibacterium acne та розвитку запалення.

Лікування пацієнтів з акне вульгарним має бути комплексним і включати ретельний та правильний дог­ляд за проблемною шкірою, корекцію харчування та ­медикаментозну терапію, яка залежить від тяжкості та перебігу захворювання, локалізації процесу, віку та наявності супутньої патології. Догляд за шкірою – ​неодмінна умова для забезпечення її здорового вигляду.

Щоденне дворазове умивання обличчя має бути звичкою дитини уже з дошкільного віку. При акне звичне умивання доповнюється використанням спеціальних засобів для проблемної шкіри згідно з рекомендаціями лікаря-дерматолога, який допоможе підібрати оптимальний гігієнічний набір для кожного конкретного пацієнта.

Раніше вважалось, що особливості харчування дитини не впливають на перебіг акне вульгарного. Проте результати нещодавно проведених європейських досліджень підтверджують протилежне. Доведено, що продукти з високим глікемічним індексом сприяють підвищенню рівня дигідроепіандростеронсульфату та індексу вільних андрогенів.

Це, у свою чергу, призводить до посилення фізіо­логічної активності та збільшення кон­центрації вільного тестостерону, що погіршує перебіг захворювання. Окрім цього, виявлено, що білок молока сприяє підвищенню рівня базального інсуліну, інсуліно­резистентності та транскрипційної активності андрогенних рецепторів, що активує процеси камедоногенезу та сепоцитарного ліпогенезу.

Враховуючи важливий вплив харчування на перебіг акне вульгарного, хворим рекомендовано вживати більше сирих овочів та фруктів, хлібобулочні вироби з борошна грубого помелу, мюслі, грубоволокнисту клітковину, морепродукти, зелений чай, мінеральні води. Натомість слід обмежити споживання молока та кисломолочних продуктів, вуглеводів із високим глікемічним індексом, насичених жирів та продуктів із високим вмістом омега‑6-жирних кислот (особливо арахідонової кислоти), які містять сало, ковбасні вироби, яєчний жовток (B. Melnik, 2010).

Основні принципи медикаментозного лікування акне вульгарного представлені в європейському гайдлайні (A. Nast, B. Dreno et al., 2016). Схема терапії має враховувати ступінь тяжкості захворювання, характер, локалізацію та поширеність ураження. Для лікування дітей з акне вульгарним застосовують препарати місцевої та системної дії.

Першою лінією терапії при всіх формах захворювання є топічні ретиноїди (ізотретиноїн, адапален). Можна призначати також топічні антибактеріальні препарати. Як системне лікування акне вульгарного застосовують антибіотики та системні ретиноїди, які є найбільш ефективною групою лікарських засобів при тяжких папульозно-пустульозних кістозно-вузлових формах акне. Їх призначають у вигляді монотерапії.

Призначення системних антибіотиків у вигляді монотерапії при акне асоційоване з поширенням антибіотикорезистентних штамів, що зумовлює їх другорядність у терапевтичних схемах.

Отже, лікування акне вульгарного необхідно розпочинати з корекції харчування та ретельного догляду за шкірою з використанням правильно підібраних гігієнічних засобів. Ці елементарні заходи покращують перебіг захворювання, сприяють пролонгації ремісії та запобігають загостренню. При першому зверненні пацієнта з акне медикаментозну терапію слід розпочинати з топічних ретиноїдів, окрім випадків тяжких кістозних форм, які потребують призначення системних ретиноїдів.

Шкіра – ​своєрідне дзеркало, яке відображає стан організму людини. Поява на шкірі навіть поодиноких патологічних елементів може бути проявом складних патогенетичних механізмів, пов’язаних з ураженням внутрішніх тканин та органів. Ціла низка захворювань маніфестують із появи висипу, тому ретельний огляд шкірних покривів пацієнта та ідентифікація патологічних шкірних елементів, а також побудова логічного ланцюга з усіх зібраних анамнестичних даних є необхідною умовою для встановлення діагнозу.

Підготувала Ілона Цюпа

Тематичний номер «Педіатрія» №3 (46), вересень-жовтень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Педіатрія

24.10.2018 Педіатрія ХХ Сідельниковські читання: ювілейна осінь для педіатрів

Осінній сезон масштабних науково-практичних конференцій розпочався зі справжнього свята для педіатрів – ​ювілейної ХХ Всеукраїнської ­науково-практичної конференції з міжнародною участю «Актуальні питання педіатрії» (Сідельниковських читань)...

24.10.2018 Педіатрія Метод добового моніторування ЕКГ у педіатричній практиці

Добове (холтерівське) моніторування (ДМ) електрокардіограми (ЕКГ) – ​тривала реєстрація ЕКГ пацієнта в умовах його повсякденної активності з подальшою електронною обробкою даних. Сьогодні це інформативний неінвазивний метод діагностики порушень ритму та провідності серця, ішемічної хвороби серця. Використання цього методу дає можливість оцінити ефективність лікування серцево-судинних захворювань у дітей. ...

24.10.2018 Педіатрія Неонатальний червоний вовчак

Неонатальний червоний вовчак (НЧВ, код за Міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду – Р83) – ​це рідкісне захворювання, що виявляють у дітей, матері яких хворіють на СЧВ, синдром Шегрена або недиференційоване захворювання сполучної тканини, при трансплацентарному проходженні антитіл до розчинних антигенів тканинних рибонуклеопротеїдів від матерів (анти-Ro/SS-A або анти-La/SS-B). ...

23.10.2018 Педіатрія Системний червоний вовчак у дітей

Системний червоний вовчак – ​одне з найскладніших аутоімунних захворювань, воно виникає внаслідок генетично зумовленої недосконалості імунорегуляторних процесів. ...