Клінічна настанова, заснована на доказах, «Спадковий ангіоневротичний набряк»

Частина 2: Лікування спадкового ангіоневротичного набряку в дітей, у вагітних та жінок, які годують груддю, підтримання та спеціалізований догляд пацієнтів

Продовження. Початок у № 1 (62), 2023 р., с. 3-7.

Лікування спадкового ангіоневротичного набряку (САН)-1/2 у дітей

Перебіг і клінічна картина САН у дітей

Генетичний дефект (мутація SERPING1) у разі САН‑1/2 наявний уже під час народження, але симптоми в новонароджених і немовлят зазвичай не проявляються. Напади САН можуть виникнути в будь-якому віці, але зазвичай починаються в дитинстві або підлітковий період. У 50% усіх пацієнтів жіночої статі перші напади АН з’являються у віці до 12 років і в 90% – ​до 23 років. Серед осіб чоловічої статі напади САН у 50% проявляються до 13 років і в 90% – ​до 25-річного віку. Найпоширеніші і найбільш ранні напади в дітей починаються з АН шкіри. Абдомінальні напади в дітей часто можуть залишатися нерозпізнаними, оскільки абдомінальний біль є частою скаргою в дитячому віці. Унаслідок АН верхніх дихальних шляхів (ВДШ) у дітей може блискавично розвиватися асфіксія, що, імовірно, пов’язано з малим їх діаметром. Найбільш ранні прояви були описані в хлопчика віком 4 тижні. У підлітковому віці та під час статевого дозрівання частота й тяжкість епізодів АН можуть збільшуватися. Окрім того, тяжкість перебігу САН у дітей також корелює з віком початку захворювання. Так, що раніше проявляються перші симптоми САН, то тяжчим є подальший його перебіг. Також у дітей більш поширеною є маргінальна еритема, вона спостерігається з частотою 42-58% випадків. Її часто помилково діагностують як кропив’янку, що призводить до неправильного або недостатнього лікування.

Діагностика САН у дітей

З огляду на те що САН є генетично-детермінованим захворюванням з автосомно-домінантним типом успадкування, усе потомство пацієнта зі САН‑1/2 має 50% шанс успадкувати його. Відповідно, усі новонароджені з позитивним сімейним анамнезом вважаються хворими до того моменту, поки діагноз САН, спричиненого дефіцитом функціонального білка-інгібітора С1-естерази (С1-INH), не буде виключено. У такому разі доцільним є ретельне спостереження за дитиною і рання діагностика, в ідеалі до появи клінічних симптомів САН, з метою забезпечення оптимального лікування. Тому ми рекомендуємо якомога раніше обстежувати дітей, народжених від батьків, хворих на САН‑1/2 (Рекомендація 20). До завершення повного обстеження на САН‑1/2 доцільним є вважати, що всі діти, народжені від батьків, хворих на САН‑1/2, також мають цю хворобу.

Рекомендація 20

Рекомендовано якомога раніше проводити тестування новонароджених дітей, чиї батьки хворі на САН‑1/2, також тестуванню підлягають усі діти батьків зі САН.

Згода 98%, рівень доказовості (РД) D

Рівні комплементу, визначені в пуповинній крові доношених новонароджених, є нижчими, ніж у матері. Антигенний і функціональний рівні С1-INH становлять 70% і 62% рівнів дорослих відповідно. Тому під час ведення новонароджених із підозрою на САН важливо враховувати, що результати визначення вмісту комплементу в пуповинній крові можуть бути хибнопозитивними (низькими). Для оцінки рівня комплементу в периферичній венозній крові (сироватка/плазма) дітей немає референтних значень. Однак, з певними винятками, у разі САН‑1/2 у дітей віком <1 року антигенний уміст і/або функціональна активність C1-INH є низькими. На відміну від цього визначення рівня C4 виявилося неінформативним для діагностики САН‑1/2 у дітей віком <12 міс, оскільки рівень C4 у здорових немовлят часто є низьким.

Проведення генетичного аналізу підвищує надійність діагностики САН у дітей і може бути корисним у разі, коли біохімічні аналізи малоінформативні і відома генетична мутація в одного з батьків. Усі ранні тести на визначення рівня комплементу, проведені в дітей, народжених від батьків, хворих на САН‑1/2, мають проводитися в дітей повторно у віці >1 року.

Пренатальна діагностика САН‑1/2 не набула широкого поширення в клінічній практиці, через те що:

• мутації батьківського гена C1-INH у <10% випадків не визначаються;
• ідентичні мутації можуть бути пов’язані із суттєво різними фенотипами;
• прогрес терапії захворювання значуще поліпшив якість життя пацієнтів зі САН‑1/2.

Усім дітям з АН і без уртикарної висипки (кропив’янки) рекомендоване визначення антигенного і функціонального рівня C1-INH і рівня C4.

 Коментар робочої групи: Під визначенням антигенного рівня C1-INH мається на увазі визначення його концентрації в сироватці крові, ці терміни можуть використовуватися взаємозамінно.

Терапія САН у дітей

Аналогічно до дорослих, до всіх педіатричних пацієнтів зі САН‑1/2 мають застосовуватися чіткий план дій і терапія на вимогу (Рекомендація 21). Сьогодні лише C1-INH і ікатибант схвалені для лікування 35 дітей зі САН на вимогу. Обидва препарати є ефективними, мають хороші переносимість і профіль безпеки. Під час абдомінальних епізодів САН може знадобитися парентеральне введення рідини, з огляду на підвищену сприйнятливість дітей до гіповолемії і зневоднення, та екстравазації рідини в черевну порожнину і просвіт кишечнику, які можуть бути значними. Якщо концентрат C1-INH і ікатибант недоступні, перевагу рекомендовано віддавати плазмі, обробленій розчинником-детергентом (solvent detergent-treated plasma – ​SDP), порівняно зі свіжозамороженою плазмою (СЗП), однак обидва препарати вважають терапією другої лінії. Екаллантид ліцензований для застосування в підлітків у США.

Рекомендація 21

Рекомендовано якомога раніше проводити тестування новонароджених дітей, чиї батьки хворі на САН‑1/2, також тестуванню підлягають усі діти батьків зі САН.

Згода 98%, рівень доказовості (РД) D

Так само, як і в дорослих, перед проведенням медичних, хірургічних і стоматологічних процедур, пов’язаних із механічним впливом на верхні відділи дихальних шляхів і травного тракту, рекомендована передпроцедурна профілактика. C1-INH, отриманий із плазми (pdC1- INH), є препаратом першої лінії для передпроцедурної профілактики, препаратами другої лінії є атенуйовані андрогени короткими курсами, якщо концентрат C1-INH недоступний. У будь-якому разі має бути доступним лікування на вимогу, тому що короткострокова профілактика не є ефективною на 100%.

Показання до довготермінової профілактики (long term prophylaxis – ​LTP) у підлітків такі самі, як і в дорослих осіб. Рекомендованим засобом для дітей віком <12 років з метою LTP є pdC1-INH. Інтервали прийому і дозування можуть бути скориговані відповідно до індивідуальної відповіді. Якщо концентрат C1-INH недоступний, для LTP рекомендовано віддавати перевагу антифібринолітикам (транексамова кислота в дозі 20-50 мг/кг), порівняно з андрогенами, через їх кращий профіль безпеки, однак багато хто ставить під сумнів ефективність і дані на підтримання їх використання відсутні. Амінокапронова кислота переноситься гірше, ніж транексамова.

 Коментар робочої групи: Під скоригованим лікуванням треба розуміти корекцію лікуючим лікарем. Відповідно до інструкції для медичного застосування, затвердженої МОЗ України, амінокапронова кислота призначається дітям із 12 років, а транексамова кислота призначається дорослим пацієнтам, через відсутність клінічного ­досвіду застосування в дітей.

Андрогени не рекомендують для LTP у дітей і підлітків до настання стадії Таннера V. Застосування андрогенів потребує ретельного контролю безпеки. Потребу в LTP із застосуванням андрогенів і їх дозування слід регулярно переглядати. Початкова доза даназолу для дітей становить 2,5 мг/кг на добу з подальшим коригуванням, аж до зменшення проявів захворювання або досягнення максимальної переносимої або максимальної рекомендованої дози (максимальна разова доза становить 200 мг на добу). Терапія андрогенами асоційована з розвитком побічних ефектів, зокрема маскулінізацією і гіпогонадизмом у хлопчиків і порушенням менструального циклу в дівчат. Також можливий несприятливий вплив на поведінку дітей. Може виникати зменшення остаточної висоти зросту внаслідок передчасного закриття зони росту епіфіза.

Первинна профілактика та інші аспекти лікування САН у дітей

Так само, як і в дорослих, більшість нападів САН у дітей настає без очевидного тригера. Інфекції і механічні травми зазвичай є найчастішими ініціюючими тригерами АН в дитячому віці. Обов’язкова і рекомендована вакцинація для дітей є безпечною, а профілактика інфекцій може зменшити частоту нападів. Медичні препарати, які можуть спричинити АН як побічну дію, рідше застосовують у дітей. Терапія інгібіторами ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) у дитячому віці не рекомендована. Окрім того, сучасні дані свідчать, що прийом оральних естрогенумісних контрацептивів, який стає дедалі поширенішим у світі, може стати тригером для розвитку нападів, тому застосування таких контрацептивів рекомендовано уникати. Гормональна контрацепція прогестероновими таблетками може стати корисною для багатьох молодих жінок із САН‑1/2 або принаймні не має збільшувати ризик частіших нападів. Інші тригери, такі як надмірні фізичні навантаження, пов’язані з механічною травмою і емоційним напруженням (стрес), є невід’ємними складовими дитинства і підліткового віку. Обмеження потенційних тригерів призведе до обмеження життєдіяльності і способу життя і тому має бути індивідуалізованим і застосовуватися зі здоровим глуздом. Метою лікування САН‑1/2 у будь-якому віці є нормалізація життя пацієнтів.

Належне інформування пацієнтів і членів їхніх родин є дуже важливим у підтриманні відповідного способу життя, аби уникнути ускладнень. Вихователі, вчителі і медичний персонал, які відповідають за дитину в дитячій установі чи школі, мають отримувати інформацію про це захворювання в письмовій формі з порадами щодо заходів у разі розвитку нападу САН, у тому числі з невідкладними заходами в разі набряку ВДШ. ­C1-INH або ікатибант для невідкладного застосування має завжди бути в наявності вдома, у школі та під час поїздок, у тому числі під час шкільних екскурсій. Обов’язково треба розробити план дій із надання невідкладної медичної допомоги; родина пацієнта і місцевий медичний заклад мають бути забезпечені засобами лікування для невідкладної допомоги, і це теж треба внести в план лікування. Усі пацієнти зі САН можуть потребувати препаратів крові людини. Тому значна кількість експертів погоджуються, що всі пацієнти зі САН мають отримати щеплення від гепатиту А і В. Потрібно розглядати для всіх пацієнтів отримання вакцини проти грипу та інших планових щеплень.

Лікування САН 1/2 у вагітних і жінок, які годують груддю

Перебіг і клінічна картина САН у вагітних і жінок, які годують груддю

Анатомічні, фізіологічні і гормональні зміни під час вагітності можуть впливати на прояви, перебіг і лікування САН‑1/2. Вагітність може пом’якшити, або посилити активність перебігу захворювання, або ніяк не вплинути. Нечасто, але симптоми САН‑1/2 можуть уперше проявитися саме під час вагітності. При цьому частота нападів під час попередніх вагітностей лише частково має прогностичне значення щодо наступних вагітностей.

Вагітні пацієнтки зі САН‑1/2 потребують пильного догляду і ретельного спостереження, у тому числі спеціаліста з лікування САН. Пацієнток необхідно спостерігати в тісному контакті зі спеціалістами відповідних медичних спеціалізацій. Пологова діяльність і пологи лише в нечастих випадках можуть стати тригером для розвитку АН, який може настати або в пологах, або в перші 48 год після них. Тому обов’язковим є ретельне спостереження щонайменше протягом перших 72 год після пологів. Грудне вигодовування може бути пов’язане зі збільшенням кількості нападів САН у матері, у тому числі з абдомінальними симптомами і набряком обличчя, але воно все одно рекомендується, з огляду на те що це корисно для немовляти.

Догляд у разі кесаревого розтину, особливо якщо є потреба в інтубації, має проводитися так само, як і за будь-яких інших хірургічних утручань у пацієнтів зі САН‑1/2.

Діагностика САН у вагітних і жінок, які годують груддю

У здорових жінок рівень C1-INH у плазмі знижується під час вагітності та нормалізується після пологів. Таким чином, показники функції C1-INH, білка C1-INH і C4 з метою діагностики САН‑1/2 під час вагітності потрібно інтерпретувати з обережністю. Рекомендується повторити аналізи після пологів, щоб підтвердити діагноз САН.

Терапія САН у вагітних і жінок, які годують груддю

Концентрат C1-INH – ​препарат першої лінії для терапії САН‑1/2 у вагітних і жінок, які годують груддю, оскільки він безпечний і ефективний (Рекомендація 22). Застосування екаллантиду, ланаделумабу і беротралстату під час вагітності заборонене і не рекомендоване, оскільки сьогодні немає опублікованого досвіду. Незважаючи на протипоказання в інструкції, є поодинокі повідомлення про застосування ікатибанту під час вагітності без даних про побічні ефекти для матері чи плода. Якщо C1-INH недоступний, рекомендоване застосування SDP. СЗП рекомендовано, якщо SDP недоступна.

Рекомендація 22

Рекомендовано використовувати C1-INH для лікування епізодів АН у вагітних і жінок, які годують груддю.

Згода 100%, РД D

Перед будь-яким втручанням, що супроводжується ризиком нападів, таким як біопсія ворсин хоріону, амніоцентез та індукований хірургічний аборт, рекомендується передпроцедурна профілактика, бажано концентратом C1-INH. Крім того, концентрат C1-INH має бути доступний і застосовуватися негайно за перших симптомів АН. Рекомендується вести пологи в стаціонарі, якщо немає надійних заходів для швидкого й ефективного лікування нападів САН. Дані літератури свідчать, що в дуже малої кількості жінок під час перейм і пологів розвивався АН. Тому рутинна передпроцедурна профілактика перед неускладненими пологами не є обов’язковою, але концентрат C1-INH має бути доступним для застосування на вимогу. Введення концентрату C1-INH для передпроцедурної профілактики рекомендується перед пологами, якщо симптоми часто повторюються протягом третього триместру, а в анамнезі пацієнтки є набряк статевих органів, спричинений механічною травмою, під час пологів із застосуванням акушерських щипців або вакуум-­екстрактора. Перевагу потрібно віддавати вагінальним пологам, тому що хірургічне втручання чи загальна анестезія можуть потребувати ендотрахеальної інтубації. Перед кесаревим розтином рекомендована передпроцедурна профілактика концентратом C1- INH та епідуральна анестезія, тоді як інтубації рекомендовано уникати. Якщо ж вона планується, передпроцедурна профілактика є обов’язковою (Рекомендації 10, 11).

LTP може бути показана під час вагітності, особливо в жінок, в яких спостерігають почастішання нападів. Для таких пацієнток концентрат C1-INH вважається безпечним і ефективним варіантом лікування. Антифібринолітики можуть розглядатися, якщо концентрат ­C1-INH недоступний, але їхня ефективність не доведена. Терапія андрогенами протипоказана, оскільки вони проникають крізь плаценту.

Найпоширенішим побічним ефектом є маскулінізація плода жіночої статі. Перед призначенням андрогенів годування груддю потрібно перервати. Саме припинення лактації може зменшити частоту нападів. C1-INH, отриманий із плазми, вважається найкращою терапією для лікування на вимогу, короткострокової і довгострокової профілактики під час лактації. Андрогени й антифібринолітики проникають у грудне молоко. На відміну від андрогенів транексамова кислота була визнана безпечною під час грудного вигодовування.

Підтримання пацієнта, домашнє і самостійне лікування, а також інші міркування щодо ведення пацієнтів зі САН

Підтримання пацієнтів

Організації пацієнтів і групи підтримання надають допомогу пацієнтам зі САН, особам, які доглядають за ними, і членам сімей. Їхня мета – ​щоб пацієнти в усьому світі мали достатньо ресурсів для контролю симптомів САН та повноцінного життя у школі, на роботі та в стосунках. HAEi, основна міжнародна організація для груп пацієнтів зі САН в усьому світі, і національні асоціації САН мають активні інформаційні веб-сайти для пацієнтів і медичних працівників. HAEi запустила рух, спрямований на підвищення обізнаності та знань про САН серед урядів, органів охорони здоров’я та медичних працівників, а також на визнання САН як серйозного інвалідизуючого потенційно небезпечного для життя хронічного захворювання, яке потребує своєчасної точної діагностики й ефективного лікування.

Організації пацієнтів також працюють над виявленням і вирішенням незадоволених потреб у лікуванні САН, що охоплює розробку безпечних і добре переносимих нових профілактичних методів лікування та лікування на вимогу, оптимізацію наявних довгострокових профілактичних методів лікування та лікування на вимогу (наприклад, за допомогою досліджень діапазону дозування та педіатричних досліджень), підвищення доступності сучасних варіантів лікування в усьому світі, особливо в країнах із низьким рівнем доходу, наголошуючи на необхідності самообслуговування, індивідуальних планів дій, ранньої терапії та дослідження. Інформація, отримана з інтернету, не завжди є точною та достовірною; однак HAEi надає перевірену, оновлену та науково обґрунтовану інформацію та є якісним ресурсом для навчання пацієнтів.

Індивідуальні стратегії лікування

Ураховуючи що САН‑1/2 є непередбачуваним, болісним і небезпечним для життя станом, який може спричинити величезний стресовий тягар для пацієнтів та їхніх сімей, треба скласти індивідуальний план лікування, розроблений шляхом спільного прийняття рішень (Рекомендація 23).

Індивідуальні плани лікування мають передбачати профілактичні заходи, а також домашній догляд і самолікування. У таких планах мають бути передбачені заходи з невідкладної медичної допомоги (на вимогу) з чіткими інструкціями щодо фармакологічної терапії АН. У пацієнтів зі САН мають бути при собі лікарські засоби для терапії на вимогу та ідентифікаційна картка САН з інструкціями щодо лікування нападу. Хворі, що отримують LTP також потребують плану дій і доступної терапії на вимогу. Пацієнти мають бути належним чином підготовлені до хірургічного втручання, стоматологічної роботи та процедур. Хірурги, стоматологи та спеціалісти з проведення процедур також мають бути проінформовані про необхідність короткочасної профілактики, якщо процедура проводиться в безпосередній близькості від дихальних шляхів. Рекомендується спільне з експертом зі САН лікування пацієнта.

Рекомендація 23

Ми рекомендуємо всім пацієнтам зі САН розробити план дій.

Згода 98% РД 

DСАН – ​це рідкісна складна непередбачувана та руйнівна хвороба, що триває все життя та впливає на нього. Ефективна терапія САН потребує комплексного лікування і догляду, який має бути доступним для всіх пацієнтів (Рекомендація 24). Інтегроване управління САН має на меті поліпшити догляд за пацієнтами за рахунок оптимізованої координації наданих послуг. Це допомагає поліпшити результати лікування пацієнтів і дає можливість застосовувати проактивний підхід до виявлення, профілактики та лікування потенційних ускладнень.

Рекомендація 24

Ми рекомендуємо, щоб усі пацієнти зі САН мали доступ до комплексної інтегрованої допомоги.

Згода 100%, РД D

Потреба в спеціалізованому догляді пацієнтів зі САН

Пацієнти зі САН заохочуються до пошуку фахівця, який має специфічні знання та досвід. Усі пацієнти зі САН мають лікуватися в спеціаліста зі специфічними експертними знаннями щодо САН (Рекомендація 25).

Пацієнти зі САН мають чимало перешкод в отриманні оптимальної допомоги, а саме: запізніле встановлення правильного діагнозу; низький рівень знань і недостатній досвід лікування САН у лікарів; обмежений час на спілкування пацієнтів із лікарем під час візиту; відсутність порозуміння між пацієнтами та їх лікарями щодо пріоритетів у лікуванні захворювання; бюрократичні бар’єри на шляху отримання пацієнтом відповідного лікування, а також відсутність належної терапії в їхній країні. Вартість і доступ до терапії також можуть бути проблемою для пацієнтів. Лікарі – ​експерти зі САН можуть допомогти подолати ці перешкоди. 

Допомогу мають надавати центри комплексного лікування, які мають досвід у лікуванні САН. Ця настанова визнає той факт, що в усьому світі недостатньо ­лікарів – ​експертів зі САН та відповідних центрів, і підтримує всі зусилля, спрямовані на зміну цього, наприклад, через мережу GA2LEN/HAEi референтних центрів АН (ACARE).

Рекомендується, щоб пацієнти зі САН проходили медичне обстеження принаймні раз на рік. Уперше діагностованих пацієнтів і тих, хто перебуває на довгостроковій профілактиці, потрібно оглядати через коротші проміжки часу, доки не буде досягнуто контролю захворювання. Пацієнтів, які приймають андрогени, необхідно продовжувати оглядати двічі на рік. Оцінка під час наступних візитів має охоплювати огляд задокументованої пацієнтом активності захворювання, впливу та контролю, а також частоти використання й ефективності лікування нападів набряку на вимогу. ­Необхідно провести фізичне обстеження пацієнта та відповідну лабораторну оцінку.
Відділенням невідкладної допомоги та іншим медичним закладам, які надають невідкладну допомогу, настійно рекомендується розробити та впровадити алгоритми лікування АН та навчити свій персонал ефективному розпізнаванню й лікуванню нападів САН гортані та черевної порожнини.

Рекомендація 25

Рекомендовано, щоб лікування пацієнтів здійснював фахівець, який має досвід у веденні САН.

Згода 100%, РД D 

Самостійне і домашнє лікування

Вміння самостійно вводити препарати має вирішальне значення для ефективної терапії на вимогу з метою раннього лікування нападів САН. При цьому ефективність залежить не від застосованих на вимогу медичних препаратів, їй сприяє практичне вміння ­самостійно чи за допомогою партнера вводити препарат. Аналогічно, самостійне введення сприяє ефективності LTP.

Рекомендовано, щоб усі пацієнти зі САН застосовували домашню самостійну терапію. Усі пацієнти, які отримують лікування на вимогу, ліцензоване для самостійного введення, мають пройти навчання самостійному введенню препаратів (Рекомендація 26).

Необхідність відвідувати медичний заклад для ­отримання лікування на вимогу може призвести до затримки лікування, тривалого спостереження та невідповідної терапії. Навчання самостійному лікуванню в ідеалі має проходити й партнер із домашньої терапії, тобто член сім’ї чи близька людина, які можуть підтримати, порадити та ввести препарат, коли пацієнт не в змозі або нездатний це зробити сам, або відчуває дискомфорт у разі самостійного введення. Домашня терапія зменшує тяжкість і тривалість нападів САН, знижує хворобливість і інвалідність, а також може поліпшити якість і продуктивність життя. Крім того, у разі застосування домашнього лікування та самостійного введення препарату пацієнтом значно знижується вартість лікування.

Рекомендація 26

Ми рекомендуємо, щоб усі пацієнти, які отримують лікування на вимогу і мають дозвіл на самостійне введення, пройшли навчання самостійному лікуванню.

Згода 98%, РД D

Домашнє лікування також підходить для дітей зі САН, де є відповідальний дорослий, який бажає пройти на­вчання щодо надання цього типу терапії. Досвід лікування гемофілії свідчить про те, що дітей корисно заохочувати до активної участі на ранніх стадіях їх лікування, а підшкірне і внутрішньовенне самостійне введення було продемонстровано як можливе та безпечне для пацієнтів віком від 8 років. Похилий вік не є протипоказанням для домашнього лікування, якщо пацієнти і/або помічники з домашнього лікування можуть безпечно й ефективно проводити терапію. Підшкірний шлях введення препарату може забезпечити зручніше введення в усіх вікових групах.

Раннє лікування нападу має вирішальне значення в разі залучення ВДШ (наприклад, язика, задньої частини глотки, язичка, гортані та голосових зв’язок). Пацієнти мають вводити собі препарат самостійно протягом очікування госпіталізації. Надзвичайно важливо спонукати всіх пацієнтів звернутися по подальшу допомогу відразу після введення препарату. Набряк ВДШ може прогресувати або відновлюватися, тому може знадобитися по­вторне введення дози препарату. Звернення по невідкладну допомогу після терапії має важливе значення для зниження ризику асфіксії.

Уникнення тригерів

Відома значна низка станів і передумов, здатних стати тригерами розвитку епізодів САН. Травмування, випадкове чи пов’язане зі стоматологічними, медичними або хірургічними процедурами, може призвести до епізоду АН. Треба уникати застосування естроген­умісних оральних контрацептивів і гормонозамісної терапії, оскільки це може також ініціювати напади САН. Гормональна контрацепція прогестероновими препаратами може виявитися корисною для багатьох жінок зі САН‑1/2. Антигіпертензивні препарати, зокрема іАПФ, можуть збільшувати частоту або пришвидшувати напади САН, тому їх застосування потрібно категорично уникати. Іншими тригерами можуть стати психологічний стрес, втома, лихоманка та менструальний цикл. Усі пацієнти зі САН мають бути проінформовані про тригери, які можуть зумовити напади (Рекомендація 27).

Пацієнти мають бути обізнані про потенційні тригери, щоб зменшити ризик появи нападів. Однак більшість нападів є непередбачуваними і не спричинені тригерами. Тому лікарі не мають підтримувати надмірне уникнення підозрюваних тригерів, щоб не обмежувати нормальне життя пацієнта. Вакцинація проти грипу може зменшити ризик інфекції ВДШ і, можливо, їх набряк. Професійний стоматологічний догляд може зменшити ризик видалення зубів, потребу в агресивних стоматологічних процедурах і запобігти гострому або хронічному запаленню ротової порожнини, що може знизити ризик нападів.

Пандемія COVID‑19, спричиненого коронавірусом типу 2 (SARS-CoV‑2) з тяжким гострим респіраторним синдромом, викликала багато запитань і спричинила невпевненість у пацієнтів зі САН і медичних працівників, які ведуть цих пацієнтів. Питання передусім стосуються ризику інфікування, посилення тяжкості захворювання COVID‑19, підвищення активності САН через SARS-CoV‑2-інфекцію, модифікації перебігу COVID‑19 через застосування схваленої терапії САН та впливу вакцин проти COVID‑19 на пацієнтів зі САН. Сьогодні доступні мінімальні дані, щоб відповісти на ці запитання та розв’язати ці проблеми. Початкові дані з Бразилії, Франції та Туреччини не показали значного підвищення активності САН‑1/2 під час або після COVID‑19, хоча деякі пацієнти, які застосовували лише терапію на вимогу, повідомили про підвищення активності САН. В іще неопублікованому рукопису не наведено жодних доказів того, що пацієнти зі САН мають більший ризик зараження або серйозної інфекції, а також побічних ефектів вакцини, за базою даних HAE-A. У нещодавньому опитуванні, проведеному в Нідерландах, після введення 111 доз вакцин проти COVID‑19 було повідомлено про 11 нападів, 6 із яких виникли більш ніж через 48 год після вакцинації. Повідомлялося, що 7 нападів були легкими, 4 – ​оцінені як помірні та за більшості нападів проводили лікування на вимогу. Більшість нападів виникала в пацієнтів, хвороба яких не контролювалася належним чином (оцінка в тесті контролю ангіоневротичного набряку (AECT) <10). Ці початкові дані підкреслюють важливість оптимального контролю САН‑1/2, особливо під час пандемії, по-перше, для мінімізації ризику нападу і, по-друге, щоб зменшити потребу відвідувати заклади з надання невідкладної допомоги через потенційно підвищений ризик зараження COVID‑19.

Рекомендація 27

Ми рекомендуємо проінформувати всіх пацієнтів про можливі тригери, пов’язані з розвитком АН

Згода 100%, РД D

Сімейний скринінг і САН

САН‑1/2 – ​генетичне захворювання з автосомно-домінантним типом успадкування. Відповідно, члени родини хворого, у тому числі бабусі й дідусі, батьки, брати й сестри, діти й онуки, мають пройти скринінг на функцію C1-INH, рівень білка C1-INH і C4 у плазмі (Рекомендація 28). 

Пізня діагностика призводить до хворобливості та зниження якості життя через несвоєчасне впровадження відповідної терапії. Існує ризик того, що перший напад САН може вразити дихальні шляхи або черевну порожнину та спричинити асфіксію або непотрібне хірургічне втручання. Після встановлення діагнозу САН потрібно призначити терапію на вимогу, яка буде доступною в разі першого та наступних нападів, навіть якщо їх ще не було.

Рекомендація 28

Ми рекомендуємо проводити скринінг серед членів родини пацієнтів зі САН.

Згода 100%, РД D

Склад мультидисциплінарної робочої групи з опрацювання клінічної настанови

Микичак Ірина Володимирівна – ​заступниця міністра охорони здоров’я України, голова робочої групи; 

Чоп’як Валентина Володимирівна – ​завідувачка кафедри клінічної імунології та алергології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, заступниця голови робочої групи з клінічних питань; 

Бісюк Юрій Анатолійович – ​професор кафедри дерматовенерології, алергології, клінічної та лабораторної імунології Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика;

Бондаренко Анастасія Валеріївна – ​завідувачка кафедри педіатрії, імунології, інфекційних та рідкісних захворювань Європейської медичної школи Міжнародного європейського університету; 

Волошина Ірина Володимирівна – ​професор ­кафедри сімейної медицини, терапії, кардіології та неврології Запорізького державного медичного університету, д. мед. н., членкиня правління ГО «Академія Сімейної Медицини України»; 

Волоха Алла Петрівна – ​завідувачка кафедри дитячих інфекцій та дитячої імунології Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика; 

Давидова Юлія Володимирівна – ​керівниця відділу акушерських проблем екстрагенітальної патології ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені академіка О.М. Лук’янової НАМН України», д. мед. н., професор;

Заболотна Діана Дмитрівна – ​керівниця відділу ринології та алергології ДУ «Інститут отоларингології імені професора О.С. Коломійченка НАМН України», д. мед. н., професор; 

Забродська Людмила Валеріївна – ​завідувачка Центру алергічних захворювань верхніх дихальних шляхів ДУ «Інститут отоларингології імені професора О.С. Коломійченка НАМН України» (за згодою); 

Костюченко Лариса Василівна – ​професор кафедри клінічної імунології та алергології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького; 

Ліщук-Якимович Христина Олександрівна – ​доцент кафедри клінічної імунології та алергології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького; 

Лоскутов Олег Анатолійович – ​завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, д. мед. н., професор (за згодою); 

Орел Юрій Глібович – ​професор кафедри хірургії № 2 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, д. мед. н.; 

Телішевська Уляна Дмитрівна – ​доцент кафедри ортопедичної стоматології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького; 

Хіміч Тетяна Юріївна – ​доцент кафедри пропедевтики внутрішньої медицини № 2 та медсестринства Харківського національного медичного університету.

Методологічний супровід та інформаційне забезпечення

Гуленко Оксана Іванівна – ​начальниця відділу стандартизації медичної допомоги Державного підприємства «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України», заступниця голови робочої групи з методологічного супроводу; 

Шилкіна Олена Олександрівна – ​заступниця начальника відділу стандартизації медичної допомоги Державного підприємства «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України».

Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України є членом Guidelines International Network (Міжнародна мережа настанов)

Рецензенти: 

Кайдашев Ігор Петрович – ​проректор із наукової роботи Полтавського державного медичного університету, Лауреат Державної премії України в галузі науки і техніки, Заслужений діяч науки і техніки України, д. мед. н., професор;

Коваль Галина Данилівна – ​професор кафедри клінічної імунології, алергології та ендокринології Буковинського державного медичного університету, д. мед. н., професор.

Перегляд клінічної настанови заплановано на 2028 рік.

Текст адаптовано й уніфіковано згідно зі стандартами тематичного випуску медичної газети «Здоров’я України».

Повний текст клінічної настанови: https://www.dec.gov.ua/wp-content/uploads/2023/01/2022_12_22_kn-san.pdf

Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 2 (63) 2023 р.