0 %

Экспресс-диагностика в практике врача Головна сторінка теми

Неинвазивные методы диагностики воспалительных заболеваний кишечника у детей

13.07.2016

О.Ю. Белоусова, д.мед.н., профессор, заведующая кафедрой, Н.В. Павленко, к.мед.н., доцент, К.В. Волошин, к.мед.н., доцент, А.Л. Слободянюк, кафедра педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии Харьковской медицинской академии последипломного образования

Заболевания кишечника в детском возрасте занимают одно из ведущих мест среди гастроэнтерологической патологии, уступая лишь заболеваниям органов гастродуоденальной зоны. Более того, в последние годы все чаще говорят о коморбидности гастроэнтерологической патологи [1, 2]. Структуру заболеваний кишечника составляют аномалии и пороки развития, функциональные и воспалительные заболевания. Если в раннем возрасте чаще отмечаются нарушения со стороны тонкого кишечника (нарушение переваривания и всасывания – синдром мальассимиляции), то у детей более старшего возраста превалируют поражения толстого кишечника. Наиболее часто диагностируют функциональные заболевания (синдром раздраженного кишечника), функциональные запор, диарея и т. д.). К воспалительным заболеваниям кишечника, согласно международным стандартам, относят такие тяжелые заболевания, как язвенный колит и болезнь Крона, хотя в детской популяции их распространенность относительно незначительна и, несомненно, значительно уступает распространенности хронического неспецифического неязвенного колита [1, 3].

Принципы терапии функциональных и воспалительных заболеваний имеют существенные отличия. Поэтому актуальной остается проблема их дифференциальной диагностики [2, 4]. Наиболее информативным методом диагностики, несмотря на инвазивность, является эндоскопическое исследование, позволяющее визуально оценить содержимое просвета кишки, состояние ее слизистой оболочки (СО), васкуляризацию, наличие деструктивных изменений, новообразований и т. п. Такое исследование требует тщательной подготовки больного и наличия диагностического оборудования. Кроме того, при деструктивных процессах слизистой кишечника, характерных для наиболее тяжелых заболеваний (язвенный колит, болезнь Крона), необходимо уточнение распространенности процесса, что возможно только при проведении колоноскопии, а это, в свою очередь, возможно только в условиях специализированного стационара, при наличии анестезиологической службы. Проведение такого исследования невозможно на первичных этапах оказания помощи и нецелесообразно в тех случаях, когда речь идет о детях, тем более раннего и младшего возраста. Окончательную же дифференциацию воспалительного процесса и функциональных расстройств позволяет провести лишь морфологическое исследование биоптата слизистой кишечника, что в педиатрической практике не всегда возможно.

Вышесказанное определяет актуаль­ность поиска неинвазивных или малоинвазивных методов диагностики воспалительных заболеваний кишечника, которые могут быть использованы если не для окончательной верификации диагноза, то, во всяком случае, в качестве первичного скрининга.

Одним из путей решения этого вопроса является определение фекальных маркеров кишечного воспаления в кале, к которым, в частности, относятся кальпротектин и лактоферрин [4, 5].

Кальпротектин – кальцийсодержащий белок, который составляет примерно 5% от общего белка и 60% от белков цитозоля нейтрофилов. Он обладает бактериостатическими и фунгицидными свойствами; в образцах фекалий уровень кальпротектина в 6 раз выше, чем в плазме крови (I. Dale et al., 1985; М.К. Fagerhol et al., 1990). Установлена высокозначимая роль кальпротектина как маркера нейтрофильного воспаления при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и как показателя интенсивности воспалительного процесса в кишечнике (Т.И. Долгих и др., 2009; М.К. Fagerhol et al., 1990; M.V. Lin et al., 2010). Изменение содержания кальпротектина у детей и взрослых обусловлено клинической активностью воспалительных заболеваний кишечника и тесно связано с объемом поражения толстой кишки. Установлено, что концентрация кальпротектина достигает максимальных значений у пациентов с сочетанным поражением толстой и подвздошной кишки, а также с тотальным поражением желудочно-кишечного тракта (M. Schwartz et al., 2011).

Лактоферрин – маркер лейкоцитов, высвобождающийся из поврежденных клеток; его содержание увеличивается при бактериальной инфекции. Этот железосвязывающий белок обладает естественными антимикробными, антигрибковыми и антивирусными свойствами, является антиоксидантом и иммуномодулятором, поддерживает микробаланс в гастроинтестинальной системе. Содержание данных белков в кале пропорционально лейкоцитарной миграции в желудочно-кишечном тракте (Т.И. Долгих и др., 2009; В. Siegmund et al., 2010).

Таким образом, повышение уровня кальпротектина и лактоферрина в кале дает возможность судить о наличии воспалительного процесса в кишечнике.

Цель работы: сравнительный анализ результатов исследования фекальных маркеров кишечного воспаления (лактоферрин и кальпротектин) с данными эндоскопического и морфологического исследования слизистой оболочки кишечника у детей.

Материалы и методы: обследованы 40 детей в возрасте 6-18 лет. Все дети были госпитализированы в гастроэнтерологическое отделение городской детской клинической больницы г. Харькова (КУОЗ «ХГДКБ № 19») с жалобами и клиническими проявлениями, характерными для заболеваний кишечника (боль в левой подвздошной области; неустойчивый стул; нерегулярная болезненная дефекация; урчание, вздутие живота). Всем детям проведена верификация диагноза с помощью эндоскопического и морфологического исследований, выполнено копрологическое исследование, клинический анализ крови.

Пациентам с эндоскопически неизмененной СО был выставлен диагноз синдром раздраженного кишечника. В случаях умеренных и выраженных катаральных изменений выставлялся диагноз хронический неспецифический неязвенный колит.

Маркеры кишечного воспаления определялись при помощи CITO TEST Calprotectin-Lactoferrin для определения кальпротектина и лактоферрина в фекалиях (Pharmasco). Материалом служил утренний кал, также использованный для копрологического исследования.

Результаты и их обсуждение. Все дети были разделены на 3 возрастные группы: 6-11 лет, 12-14 лет и 15-18 лет. Результаты эндоскопического исследования в данных возрастных группах представлены в таблице 1.


Как видно из таблицы 1, у детей младшего и среднего возраста эндоскопически неизмененная СО кишечника встречалась достоверно чаще (p < 0,05). Умеренно выраженные и выраженные катаральные изменения СО встречались у детей старшего возраста (p < 0,05).

Результаты копрологического исследования у детей с катаральными изменениями СО разной степени выраженности и эндоскопически неизмененной слизистой представлены в таблице 2.



Из таблицы видно, что копрологическое исследование не выявило каких-либо достоверных признаков, характерных для воспалительного процесса, у детей с неизмененной СО кишечника или умеренными катаральными изменениями. В случаях выраженных катаральных изменений клеточные элементы (лейкоциты, эритроциты, эпителий), увеличенное количество слизи определялись достоверно чаще (p < 0,05), что соответствует картине воспалительного процесса в кишечнике.

Клинический анализ крови был без изменений в группах детей 6-11 и 12-14 лет, в группе детей 15-18 лет в ряде случаев отмечалось увеличение скорости оседания эритроцитов.

Результаты CITO TEST Calprotectin-Lactoferrin в зависимости от эндоскопической картины кишечника представлены в таблице 3.



Полученные результаты свидетельствуют о положительном результате теста (p < 0,05) в случаях эндоскопически определяемых выраженных и умеренных катаральных изменений СО кишечника. При эндоскопически неизмененной СО результаты теста были достоверно чаще отрицательными (p < 0,05).

Морфологическое исследование у детей с визуально неизмененной слизистой оболочкой (n = 25) выявило признаки полнокровия сосудов, утолщения собственной пластинки СО (что можно трактовать как отсутствие выраженного воспалительного процесса) у 23 пациентов (92%) (рис. 1). В двух случаях (8%) описывались начальные признаки воспалительного процесса (нормальная толщина СО; сохраненная структура крипт; высокий покровный эпителий, цилиндрический, с небольшими участками уплощения и сниженным количеством бокаловидных клеток, а также снижением их секреторной активности).


Рисунок 1. Неизмененная слизистая прямой кишки


В группах с эндоскопически определяемыми умеренными и выраженными катаральными изменениями СО микроскопически были выявлены признаки выраженного воспалительного процесса – лимфоцитарно-лейкоцитарная инфильтрация, повышенная васкуляризация, а в ряде случаев и признаки развившегося атрофического процесса (рис. 2).


Рисунок 2. Начальные атрофические изменения в слизистой прямой кишки


Сопоставление полученных результатов эндоскопического и морфологического исследований с результатами определения фекальных маркеров кишечного воспаления дает возможность заявить о достоверной степени (в 95% случаев, p < 0,05) совпадений положительных результатов CITO TEST Calprotectin-Lactoferrin с определяемыми визуально и доказанными микроскопически признаками воспалительного процесса в толстом кишечнике.

Выводы

1. У детей младшего возраста достоверно чаще встречалась визуально неизмененная слизистая оболочка кишечника. Слизистая с умеренными и выраженными катаральными изменениями была характерна для детей среднего и старшего возраста.

2. В эндоскопически неизмененной слизистой оболочке кишечника микроскопия выявляла минимальные начальные признаки воспалительного процесса либо не выявляла изменений. В данной группе результаты теста на кальпротектин и лактоферрин достоверно чаще были отрицательными.

3. Слизистая с эндоскопическими умеренными и выраженными катаральными изменениями при микроскопии имела признаки выраженного воспалительного процесса, а в ряде случаев и атрофии. У таких пациентов тест на кальпротектин и лактоферрин был положительным в 75 и 100% случаев соответственно.

4. Определение фекальных маркеров кишечного воспаления с помощью CITO TEST Calprotectin-Lactoferrin может быть использовано в педиатрической практике ввиду своей неинвазивности как скрининг-диагностика и в случаях невозможности проведения эндоскопического исследования.

5. Положительный результат теста может служить основанием для дальнейшего диагностического поиска (лабораторная диагностика, эндоскопия, морфология) с целью верификации нозологической формы.

Список литературы

1. Белоусова О.Ю. Хронический неязвенный колит у детей. – Х., 2009. – 184 с.

2. Личковська О.Л., Гнатейко О.З., Яворський О.Г. та ін. Роль фекальних біомаркерів запалення у диференційній діагностиці органічних та функціональних захворювань кишок у дітей // Сучасна гастроентерологія – 2015. – № 2 (82). – С. 28-34.

3. Helgeland H., Flagstad G., Grotta J. et al. Diagnosing pediatric functional abdominal pain in children (4-15 years old) according to the Rome III Criteria: results from a Norwegian prospective study // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. – 2009. – Vol. 49. – P. 309 – 315.

4. Henderson P., Anderson N.A., Wilson D.C. The diagnostic accuracy of fecal calprotectin during the investigation of suspected pediatric inflammatory bowel disease: A Systematic Review and Meta-Analysis // Am. J. Gastroenterol. – 2014. – Vol. 109. – P. 637-645.

5. Joishy M., Davies I., Ahmed M. et al. Fecal calprotectin and lactoferrin as noninvasive markers of pediatric inflammatory bowel disease // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. – 2009. – Vol. 48. – P. 48-54.