24 квітня, 2020
Гастроентерологічна практика у період пандемії COVID-19
Уперше спалах коронавірусної хвороби-2019 (COVID-19) був зафіксований у середині грудня 2019 р. у Китаї. Сьогодні коронавірус, який викликає тяжкий гострий респіраторний синдром (SARS-CoV-2), уразив населення усього світу. Глобальна дослідницька робота стосовно COVID-19 спрямована на вивчення походження збудника, шляхів передачі, швидких методів діагностики та лікування захворювання.
У більшості випадків SARS-CoV-2 провокує розвиток пневмонії, проте хвороба може також проявлятися симптоматикою з боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ) і призводити до ушкодження органів травної системи [2]. Ключовими питаннями, які стосуються ШКТ та COVID-19, є можливість фекально-орального шляху передачі збудника, методи ведення пацієнтів з гастроінтестинальними проявами COVID-19, побічні реакції на введення лікарських засобів, нутритивна підтримка під час лікування хворих на COVID-19, контроль інфекції при ендоскопічних дослідженнях ШКТ під час пандемії.
Практична гастроентерологія і COVID-19
Пацієнти з COVID-19 можуть скаржитися на такі гастроінтестинальні симптоми, як зниження апетиту, нудоту, блювання, діарею, аномальний рівень печінкових ферментів. При COVID-19 також можливе загострення уже наявного гастроентерологічного захворювання, наприклад запальних захворювань кишечнику (ЗЗК) [3-5]. Вірусна інфекція є другою за частотою причиною втрати нюху і, ймовірно, складає 12% усіх випадків. Отоларингологи з усього світу повідомляють, що у їхній практиці траплялися такі пацієнти, тобто аносмія та гіпосмія є одними з симптомів COVID-19. Згідно з даними, опублікованими в інтернеті отоларингологами Великобританії 21 березня 2020 р., близько 40% випадків аносмії виникали після зараження [6, 7]. Враховуючи можливість виділення часток коронавірусу з калу [8, 9], слід звернути увагу на фекальне забруднення середовища, яке може сприяти контактній та аерозольній передачі вірусу. Відповідно, при веденні пацієнтів з підозрою на COVID-19 з гастроінтестинальними розладами медичний персонал має бути захищений від можливості фекальної контамінації [10].
Під час епідемії в Китаї у пацієнтів, які потрапляли до загальнотерапевтичних, гастроентерологічних спеціалізованих клінік та установ невідкладної медичної допомоги при підозрі на COVID-19, обов’язково оцінювали контакти, вимірювали температуру тіла, брали мазок для подальшої ПЛР-діагностики та проводили комп’ютерну томографію органів грудної клітки. Медичний персонал повинен мати відповідні знання та постійно вдосконалювати навички сортування та консультування, звертаючи увагу на обстеження хворих з підозрою на COVID-19. Для забезпечення ранньої діагностики, ізоляції та стандартизованої стратегії ведення пацієнтів лікарі мають впроваджувати першу систему відповідальної діагностики. Будь-якого пацієнта з лихоманкою, який потрапляє до стаціонару, ізолюють в окремій палаті для проведення подальших обстежень. Усіх осіб з підозрою чи підтвердженим діагнозом COVID-19, незалежно від наявності порушень з боку ШКТ, потрібно госпіталізувати у відповідні лікарні, де дотримані усі норми ізоляції та є умови для обслуговування таких хворих. Усіх пацієнтів з підозрою на COVID-19 слід обстежувати та лікувати в окремих палатах, хворих із лабораторно підтвердженим COVID-19 можна лікувати в одній палаті.
З метою зменшення відвідування медичних установ у Китаї були впроваджені онлайн-консультації, які дали можливість пацієнтам з хронічними захворюваннями ШКТ отримати професійні рекомендації. Ці консультації є безкоштовними, що дозволяє пацієнтам призвичаїтися до нової моделі медичного обслуговування.
Гастроентерологічні прояви COVID-19
Вплив SARS-CoV-2 на ШКТ супроводжується виникненням різних симптомів, які частіше виявляють в осіб середнього та похилого віку. Основними клінічними проявами COVID-19 є підвищення температури тіла (88,7%) та кашель (67,8%). Гастроінтестинальні прояви захворювання включають зниження апетиту (від 39,9 до 50,2%), діарею (від 2,0 до 49,5%), нудоту (від 1,0 до 29,4%), блювання (від 3,6 до 15,9%), біль у животі (від 2,2 до 6,0%) та шлунково-кишкові кровотечі (4,0%), які розвиваються у тяжкохворих. У 39,1% пацієнтів з COVID-19 фіксували відхилення рівнів печінкових ферментів, у 39,9% – підвищення рівня лактатдегідрогенази. Незважаючи на відмінність між даними, опублікованими різними центрами, гастроінтестинальні симптоми є клінічною складовою COVID-19 [5, 11].
Патогенез ураження ШКТ при COVID-19 залишається невідомим. Обмежені дані на основі висновку аутопсії свідчать про ушкодження стравоходу, шлунка, тонкої кишки та печінки [12]. Крім гіпоксії внаслідок пневмонії, ураження органів може виникнути через системну запальну відповідь, побічну дію лікарських препаратів, пряму дію вірусу при зв’язуванні та проникненні його часток усередину клітин через ангіотензинперетворювальний фермент ІІ (АПФ-ІІ), який експресується в органах дихання, стравоході, тонкій та товстій кишці [13]. Питання, чи чинить SARS-CoV-2 пряму ушкоджувальну дію на ШКТ через АПФ-ІІ, потребує подальшого вивчення.
Діарея, пов’язана з COVID-19
COVID-19-асоційована діарея зазвичай розвивається на 1-8-й день захворювання (в середньому на 3-4-й день). У деяких пацієнтів діарея була першим проявом інфекційного захворювання і тривала від 1 до 14 днів. У 34,3% випадків діарея була водянистого характеру, 6,9% пацієнтів мали відхилення у копрограмі, зокрема при мікроскопічному дослідження калу у 5,2% хворих були виявлені лейкоцити [2, 4, 5]. У разі діареї у пацієнта з підозрою чи підтвердженим COVID-19 слід мати на увазі, що цей симптом може виникнути внаслідок застосування деяких лікарських засобів чи на тлі іншого супутнього захворювання.
Нутритивна підтримка хворих при лікуванні COVID-19
Близько 80% пацієнтів з COVID-19 мають легкий перебіг захворювання без будь-яких порушень харчування. У пацієнтів з тяжким перебігом хвороби та симптомами ураження ШКТ проводиться оцінка харчування. У разі ураження травного каналу та неспроможності ентерального харчування (ЕХ) з метою підтримки оптимального енергозабезпечення хворому призначають парентеральну нутритивну підтримку. Після усунення неспроможності слід якомога швидше відновити ЕХ [11].
Пацієнти, які не можуть самостійно їсти (наприклад ті, котрі перебувають на апараті штучної вентиляції легень), ЕХ здійснюють через назогастральний зонд. У разі високого ризику аспірації чи інших проблем, які унеможливлюють такий варіант нутритивної підтримки, застосовують назоєюнальний зонд. Якщо перед ЕХ пацієнт перебував на парентеральній нутритивній підтримці, подальше ЕХ має передбачати часте введення малих порцій їжі з низькою енергетичною цінністю з поступовим переходом на повноцінний раціон.
Ураження печінки
Частота ураження печінки при COVID-19 може сягати від 39,1 до 43,4%. За результатами лабораторних тестів 39,1% пацієнтів мали незначне збільшення рівня аланінамінотрансферази, аспартатамінотрансферази або білірубіну. Крім того, частка пацієнтів із порушеннями функції печінки у критичних випадках була значно більшою, ніж у некритичних (67,4 проти 34,1%) [14, 15]. Поки невідомо, яким чином SARS-CoV-2 впливає на клітини печінки та жовчних шляхів, враховуючи механізми, пов’язані з АПФ-ІІ. Противірусні засоби, жарознижувальні препарати, антибіотики і навіть методи традиційної китайської медицини, котрі застосовуються для лікування хворих з COVID-19, можуть спричинити медикаментозне ураження печінки. Іншою причиною ушкодження печінки при COVID-19 є стан хронічної гіпоксії внаслідок порушення дихання. У більшості випадків при COVID-19 виникає легке ушкодження печінки, що не потребує лікарського втручання, а лише спостереження. Наразі наявне одне повідомлення про пацієнта з гепатоцелюлярною карциномою після перенесеної трансплантації печінки, який переніс COVID-19 [16]. Враховуючи те, що реципієнти мають отримувати імуносупресивну терапію, їх сприйнятливість до SARS-CoV-2 підвищується. Хворі, які перенесли операцію з трансплантації печінки, також мають вищий ризик смерті від COVID-19 порівняно з загальною популяцією (даних на користь цього припущення поки немає).
ЗЗК і COVID-19
Пацієнти із ЗЗК, особливо ті, які приймають імуносупресивні чи біологічні препарати, є імуноскомпрометованими. Тому вони мають дотримуватися рекомендацій, котрі дозволять мінімізувати ризик розвитку COVID-19. Станом на 23 березня 2020 р. за даними реєстру SECURE-IBD (Епідеміологічний нагляд за коронавірусом у хворих з ЗЗК) діагноз COVID-19 підтверджений у 40 осіб із ЗЗК, 2 з них померли (за оновленими даними від 15.04.2020 кількість осіб із ЗЗК та COVID-19 – 545, з них 16 померли). В активній фазі хвороби пацієнти з ЗЗК можуть мати такі симптоми, як підвищення температури тіла та діарею, які збігаються із клінічними проявами COVID-19. Тому вкрай важливо, щоб окрім основних заходів безпеки пацієнти із ЗЗК були добре проінформовані щодо контролю свого стану в період пандемії COVID-19 [18].
Китайський комітет із запальних захворювань кишечнику Китайського товариства гастроентерології на початку лютого 2020 р. опублікував консенсусні рекомендації щодо ведення пацієнтів із ЗЗК під час пандемії COVID-19, включаючи особливості ведення пацієнтів із ЗЗК в активній фазі та фазі ремісії, безпеку ліків та ендоскопічного обстеження, лікування інфікованих SARS-CoV-2 осіб із ЗЗК. Такі авторитетні організації, як Європейська організація з вивчення хвороби Крона та виразкового коліту (ЕССО) та Фундація хвороби Крона та виразкового коліту (CCF), на офіційних сайтах періодично оновлюють рекомендації щодо ведення пацієнтів із ЗЗК під час пандемії.
Пацієнтам із ЗЗК, котрі застосовують кортикостероїди, імуносупресивні чи біологічні препарати, настійно рекомендують уникати подорожей і відвідування місць масового скупчення людей. Медичний персонал має враховувати доступність медичної допомоги пацієнтам із ЗЗК під час пандемії та забезпечити їх адекватну інформаційну підтримку за допомогою різних методів (консультації телефоном, онлайн).
Ендоскопічне дослідження ШКТ та COVID-19
Ендоскопічне дослідження ШКТ передбачає прямий контакт обладнання із слизовим секретом та внутрішньою поверхнею травного каналу, а також унаслідок подразнення горла може спровокувати кашель, утруднення дихання та блювання. Крім того, високий тиск під час процедури сприяє утворенню аерозольних часток та їх розповсюдженню у навколишньому середовищі. Цей ризик підвищується при проведенні процедур, котрі потребують загальної анестезії та інтубації пацієнта [21]. Враховуючи ці ризики, у регіонах поширення COVID-19 рекомендовано перенести усі планові процедури при збереженні можливості виконання невідкладних ендоскопічних досліджень.
COVID-19 – це нове інфекційне захворювання, яке активно вивчається у всьому світі. Результати опитування 2209 гастроентерологів Китаю показали, що лише 31-35% респондентів мають певні знання стосовно ушкодження ШКТ при COVID-19, це вказує на низьку поінформованість лікарів у період динамічного поширення хвороби [22]. На сьогодні не існує перевірених методів терапії або вакцини проти COVID-19, проте десятки потенційних варіантів перебувають на стадії доклінічних і клінічних випробувань. Інтенсивна комунікація та обмін інформацією дозволили пришвидшити науково-дослідницьку роботу у цьому напрямі, ніж будь-коли раніше. Коли захворювання поширюється по всьому світу, лише міжнародна співпраця, інвестиції в здоров’я та залучення громад є ключовими напрямами ефективного подолання пандемії COVID-19.
Список літератури знаходиться в редакції.
За матеріалами: https://www.worldgastroenterology.org/publications/e-wgn/gastroenterology-practice-in-covid-19 pandemic?utm_source=WGOBanner&utm_medium=Homepage&utm_campaign=COVID19Informationwebpage_COVID19_e-WGN_Article
Підготувала Ілона Цюпа
Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 1 (55) 2020 р.