4 серпня, 2020
ARIA-EAACI: тактика лікування астми в умовах пандемії COVID-19
Не так давно Міжнародний комітет з питань таксономії вірусів (International Committee on Taxonomy of Viruses; ICTV) [1] оголосив про появу нового штаму коронавірусу людини (SARS-CoV-2), що спричинює інфекційне захворювання, яке Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) іменувала «коронавірусною хворобою 2019» (COVID-19) [2].
Американський Центр з контролю та профілактики захворювань (Centers for Disease Control and Prevention; CDC) висунув думку, що пацієнти з середньою та тяжкою формою астми можуть мати вищий ризик захворювання на COVID-19. Коронавірус може вражати дихальні шляхи (ніс, горло, легені), спричинювати напади астми та, можливо, призвести до пневмонії та гострих респіраторних захворювань.
І хоча Національний інститут охорони здоров’я та удосконалення медичного обслуговування Великобританії (National Institute for Health and Care Excellence; NICE) надав швидкі рекомендації щодо тактики ведення пацієнтів з тяжкою астмою, ініціатива ARIA (The Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma; Алергічний риніт і його вплив на астму) та EAACI (The European Academy of Allergy and Clinical Immunology; Європейська академія алергології та клінічної імунології) створили гайдлайн для надання допомоги пацієнтам з астмою, не обов’язково тяжкою, у випадку підозри чи інфікування COVID-19.
Епідеміологічні дані
Важко чітко оцінити поширеність астми у хворих на COVID-19, оскільки в дослідженнях переважно беруть участь дорослі пацієнти, які вже мають супутні захворювання. Більшість досліджень не враховують, чи мали пацієнти з COVID-19 лише астму, чи астма поєднувалася з іншими захворюваннями людини, особливо за наявності гіпертонії, ожиріння та діабету. Зокрема, ожиріння є важливим фактором ризику захворювання на COVID-19, що впливає на тяжкість його перебігу [3] і може бути пов’язаним з астмою.
Деякі дослідження, які охоплювали переважно дані про критично хворих пацієнтів, не показали підвищеної поширеності астми серед хворих на COVID-19 [4–7]. В Ухані поширеність астми в пацієнтів з COVID-19 становила 0,9%, що значно нижче, ніж загальний показник поширеності астми в дорослого населення цього міста [8]. У Нью-Йорку серед 5 700 госпіталізованих хворих на COVID-19 поширеність астми становила 9% і хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ) – 4,5% [9]. У Каліфорнії 7,4% з 377 госпіталізованих пацієнтів мали астму або ХОЗЛ [10].
CDC повідомив, що між 1 та 30 березня 2020 р. серед лікарень, які входять до системи COVID-NET (мережа спостереження за госпіталізацією з COVID-19) у 99 округах і 14 штатах, хронічні хвороби легень (в першу чергу астма) були другим найпоширенішим коморбідним станом у госпіталізованих пацієнтів віком 18–49 років з лабораторно підтвердженим COVID-19 [11].
Серед 17% пацієнтів з COVID-19 і астмою в анамнезі захворюваність була найвищою серед молодих дорослих (27% у групі 18–49 років).
Досвід Великобританії щодо понад 20 133 випадків госпіталізації показує, що 14% прийнятих пацієнтів страждали на астму [12].
У дослідженні OpenSAFELY (Великобританія) було виявлено підвищений ризик тяжкого перебігу COVID-19 у пацієнтів з астмою (у тому числі смертельні випадки), пов’язаний з використанням пероральних кортикостероїдів (КС) [13]. Однак низький соціально-економічний статус, ожиріння, хронічні респіраторні захворювання та діабет сильніше впливали на ризик тяжкого перебігу COVID-19.
Деякі протиастматичні препарати, такі як циклезонід, можуть сприятливо впливати на COVID-19 [15].
Таким чином, чи мають пацієнти з астмою більший або менший ризик захворіти на COVID-19, може залежати від регіону проживання людини, її віку, супутніх захворювань, якості повітря [16], генетичної схильності, етнічної приналежності, соціальної поведінки, доступу до медичної допомоги чи інших факторів.
Більше того, поточна інформація базується на даних госпіталізації чи переведення у відділення реанімації, тому для кращого розуміння зв’язку між астмою та SARS-CoV-2, впливу астми на захворюваність і тяжкість перебігу COVID-19 необхідні реальні дані невідібраної популяції пацієнтів з астмою.
Клінічний досвід
Астма, здається, не впливає на перебіг COVID-19, але пацієнти, які отримують пероральні КС для її лікування, можуть мати більший ризик тяжкого перебігу COVID-19 [14]. Однак необхідні додаткові дослідження, щоб повністю оцінити зв’язок між COVID-19 і тяжкою астмою.
За даними Міжнародної групи з надання первинної допомоги при респіраторних захворюваннях (International Primary Care Respiratory Group; IPCRG), пацієнти не завжди можуть диференціювати симптоми нападу астми та інфікування COVID-19. Це призводить до несвоєчасного надання допомоги з приводу цих захворювань.
За даними IPCRG, багато клініцистів призначають антибіотики пацієнтам, які, на їхню думку, мають загострення астми, «просто для безпеки». Вони зосереджуються на потенційному інфекційному тригері більше, ніж на власне лікуванні астми.
У районах широкого поширення COVID-19 лікарі загальної практики неохоче призначають більші дози інгаляційних і пероральних КС, оскільки бояться, що не зможуть визначити різницю між нападом астми і COVID-19.
Механістичні дослідження
Ступінь експресії у верхніх і нижніх дихальних шляхах вхідних рецепторів SARS-CoV-2, ангіотензинперетворювального ферменту 2 (АПФ-2) та TMPRSS2 може вплинути на клінічну тяжкість COVID-19.
Було встановлено, що експресія АПФ-2 знижується в пацієнтів з алергічною астмою [17] або в тих, хто отримує інгаляційні КС [18]. Ці дані говорять про те, що експресія цього ферменту може бути потенційним фактором зниження тяжкості COVID-19 у пацієнтів з Тh2-запаленням [17, 19]. Однак було також виявлено, що експресія АПФ-2 у хворих на астму збільшувалась у чоловіків, афроамериканців та пацієнтів з діабетом.
Нещодавнє дослідження, яке проаналізувало назальний транскриптом 695 дітей, припустило, що найсильнішими детермінантами експресії АПФ-2 і TMPRSS2 в дихальних шляхах є Тh2-запалення та спричинене вірусом запалення за участю інтерферону. Однак це дослідження показало, що Тh2-запалення (через IL-13) по-різному впливає на АПФ-2 та TMPRSS2. При цьому Тh2-фенотип астми асоціюється зі значним зниженням експресії АПФ-2 та менш вираженим зниженням експресії TMPRSS2-рецепторів.
Таким чином, хоча даних щодо експресії специфічних SARS-CoV-2 рецепторів не вистачає, диференційований вплив Th2-запалення на експресію АПФ-2 та TMPRSS2 потребує наступних досліджень. Необхідно зрозуміти, чи можуть фенотипи Тh2-астми та не-Тh2-астми зумовлювати схильність до тяжкого перебігу COVID-19.
Розробка заяви ARIA–EAACI
Професор Jean Bousquet розробив 7 рекомендацій, які були надіслані 105 експертам у всьому світі для надання коментарів. Протягом 48 год надійшло 69 відповідей, і всі коментарі були прийняті до уваги. У випадках, коли експерти пропонували зміни рекомендацій, було проведено обговорення до досягнення консенсусу та внесення коректив. Після цих змін було запропоновано ще 9 рекомендацій для другого раунду.
У другому турі 145 експертам було запропоновано прокоментувати та затвердити або відхилити рекомендації. Протягом 48 год було отримано 78 відповідей, і коли експерти досягли згоди, рекомендації були включені до цього гайдлайну.
Ці рекомендації є умовними, і їх слід регулярно оновлювати та адаптувати, спираючись на нові клінічні дані.
Рекомендації ARIA–EAACI
1. У районах широкого поширення COVID-19 необхідно проводити скринінги на COVID-19 у всіх людей, які мають погіршення респіраторних симптомів, а також широко використовувати засоби індивідуального захисту.
2. У районах широкого поширення COVID-19 процедури оцінки функціонального стану легень слід відкласти, якщо вони не вважаються абсолютно необхідними. Для контролю астми краще використовувати портативні персональні пристрої, що вимірюють пікову швидкість видиху (ПШВ) і об’єм форсованого видиху за 1-шу секунду (ОФВ1).
3. Відповідно до рекомендацій GINA (Глобальної ініціативи з бронхіальної астмм), пацієнти з астмою не мають припиняти застосування інгаляційних або пероральних КС для контролю захворювання. Припинення лікування інгаляційними КС може мати серйозні наслідки.
4. Для лікування тяжкої астми інколи може знадобитися тривале застосування пероральних КС, раптово відміняти які вкрай небезпечно (GINA).
5. Пероральні КС слід продовжувати використовувати для лікування тяжких загострень астми.
6. У пацієнтів, інфікованих SARS-CoV-2 (симптоматичні або безсимптомні), небулізацію (що збільшує ризик осадження вірусу в нижніх дихальних шляхах) слід замінити на використання спейсерів великої ємності.
7. Відповідно до рекомендацій NICE, хворим, не інфікованим SARS-CoV-2, рекомендовано:
- продовжувати біологічну терапію, оскільки немає доказів того, що біологічні методи лікування астми пригнічують імунітет;
- мінімізувати візити пацієнта в лікарню для проведення біологічної терапії за рахунок проведення лікування вдома;
- здійснювати рутинне моніторування біологічного лікування, якщо це можливо.
8. Пацієнтам, інфікованим SARS-CoV-2 , згідно з рекомендаціями EAACI, рекомендовано зупинити лікування до одужання від COVID-19. Після цього прийом препарату для біологічної терапії слід відновити.
Питання ARIA–EAACI, які потребують додаткових досліджень
Для створення ґрунтовніших рекомендацій необхідно провести додаткові дослідження, які включатимуть реальні дані невідібраної популяції пацієнтів з астмою. Важливо дослідити такі ключові аспекти:
1. Вплив COVID-19 на боротьбу з астмою.
2. Вплив респіраторних симптомів COVID-19 на перебіг тяжкої астми.
3. Вплив тяжкої астми на виникнення COVID-19 і/або тяжкість пневмонії.
4. Вплив мультиморбідності у хворих на астму на лікування астми під час COVID-19.
5. Чи відрізняється сероконверсія та її тривалість у суб’єктів з астмою та без.
6. Необхідно вивчити фенотип астми (алергічна, нейтрофільна, вікова і т. д.).
7. Важливо з’ясувати, чи астма у хворих на COVID-19 є ізольованою патологією, чи вона існує в умовах мультиморбідності, особливо за наявності в пацієнта високого артеріального тиску, ожиріння та цукрового діабету.
8. Роль сезону пилку в тяжкості COVID-19.
ARIA–EAACI підготували рекомендації для лікування пацієнтів з бронхіальною астмою в умовах пандемії COVID-19. Експерти дійшли висновку, що хоч КС і можуть впливати на тяжкість перебігу COVID-19, їх застосування в пацієнтів з тяжкою астмою є виправданим. До того ж швидка відміна терапії може мати серйозні наслідки. Біологічну терапію рекомендовано припинити лише при інфікуванні COVID-19, але вона має бути продовжена після одужання.
ARIA–EAACI у своїх рекомендаціях ще раз нагадують про важливість використання засобів індивідуального захисту та скринінгу пацієнтів на COVID-19 для вчасної ізоляції пацієнта та початку лікування.
Cписок літератури – у редакції
По матеріалам J. Bousquet et al. ARIA-EAACI statement on Asthma and COVID-19 (June 2, 2020)
підготувала Анастасія Романова.
Повну версію дивіться:
https://onlinelibrary.wiley.com
Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. № 5 (126) 2020