25 березня, 2021
Тактика лікарів первинної ланки при веденні пацієнтів із COVID‑19
.jpg)
У лютому 2021 р. відбувся вебінар «COVID‑19. Помилки на первинній ланці», котрий провів експерт Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України, президент Асоціації анестезіологів України, професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук Сергій Олександрович Дубров. На вебінарі обговорювалася актуальна тема ведення та лікування пацієнтів із коронавірусною хворобою (COVID‑19) на амбулаторному етапі.
Свій виступ професор розпочав зі статистичних фактів. Якщо порівняти кількість хворих, які лікуються від інфекції, зумовленої SARS-CoV‑2, амбулаторно та стаціонарно, можна побачити, що амбулаторна група суттєво переважає. Водночас співвідношення виявлених випадків уточненого діагнозу COVID‑19 до підозрілих практично однакове (за даними МОЗ України). Середній вік інфікованих пацієнтів, у яких було підтверджено COVID‑19, становить 45-47 років, а середній вік госпіталізованих – 55-60 років, при цьому середній вік пацієнтів із коронавірусною інфекцією, перебіг якої закінчився летально, – 65-70 років (це група ризику тяжкого та вкрай тяжкого перебігу COVID‑19, пов’язаного з коморбідними станами). Кількість пацієнтів віком до 17 років становить близько 7-8%, а хворих віком ≥70 років – приблизно ¼ від усіх хворих. Оскільки наведені факти є діагностично важливими, їх обов’язково необхідно враховувати при веденні таких хворих.
Типові помилки лікарів первинної ланки при веденні хворих на COVID‑19
Однією з важливих проблем ведення амбулаторних пацієнтів із COVID‑19 є вирішення питання стосовно госпіталізації. Лікарям первинної ланки варто пам’ятати: на сьогодні в Україні існують два нормативні документи, що регламентують надання допомоги пацієнтам із коронавірусною інфекцією: Стандарт (Наказ МОЗ України № 10 від 07.01.2021), який містить рекомендації з діагностики, відбирання матеріалу для дослідження, критерії госпіталізації тощо, та Протокол (Наказ МОЗ України № 3094 від 31.12.2020), що безпосередньо регламентує дії з ведення та лікування хворих на COVID‑19 (розповсюджується на лікарів як первинної ланки, так і на спеціалізовану допомогу).
У цих документах чітко зазначено, що амбулаторно (в домашніх умовах) рекомендовано лікувати пацієнтів із легкою та середньотяжкою формами захворювання, котрі належать до груп ризику розвитку ускладнень. Також амбулаторному лікуванню підлягають пацієнти, котрі одужують, які потребують цілодобового нагляду. Водночас обґрунтування рішення про амбулаторне лікування вноситься лікарем до форми первинної облікової документації № 025/0 «Медична карта амбулаторного хворого № _», затвердженої наказом МОЗ України від 14.02.2012. Що стосується рішення про госпіталізацію, то сімейний лікар ухвалює його після клінічної оцінки стану пацієнта й оцінки безпеки домашнього середовища хворого шляхом проведення опитування.
Госпіталізація за клінічними критеріями показана хворим із підозрою на COVID‑19 або з підтвердженим діагнозом у таких випадках:
- стан середньої тяжкості чи тяжкий (збільшення частоти дихальних рухів >30/хв, кровохаркання, SpO2 ≤92%);
- наявність гострого респіраторного дистрес-синдрому, сепсису та/або септичного шоку, синдрому поліорганної недостатності (крім дихальної);
- тяжкий перебіг артеріальної гіпертензії;
- некомпенсований цукровий діабет;
- імуносупресивні стани;
- тяжка хронічна патологія дихальної та серцево-судинної систем;
- ниркова недостатність;
- автоімунні захворювання.
Практика доводить, що інколи лікарю буває складно оцінити реальний стан тяжкості пацієнта (особливо при надмірному завантаженні лікарів первинної ланки під час пандемії). Для спрощення ухвалення рішення про госпіталізацію та скерування до відділення інтенсивної терапії Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) пропонує користуватися шкалами оцінки тяжкості пневмонії разом із клінічним судженням. Однією з таких шкал є шкала CURB‑65, яка дає змогу проводити валідацію системи оцінки за шкалою в медичних установах і включає такі критерії:
- сплутаність свідомості;
- рівень сечовини >7 ммоль/л;
- частота дихання >30/хв;
- артеріальний тиск (систолічний ≤90 мм рт. ст., діастолічний ≤60 мм рт. ст.);
- вік >65 років.
Позитивна відповідь за кожним пунктом дорівнює 1 балу. Варіанти оцінки за шкалою CURB‑65:
- 0-1 бал, низький ризик смерті: можна проводити лікування в домашніх умовах, при цьому слід ураховувати соціальні обставини та бажання пацієнта;
- 2 бали, помірний ризик смерті: варто розглянути можливість нетривалої госпіталізації або амбулаторного лікування під ретельним спостереженням;
- ≥3 балів, високий ризик смерті;
- 4-5 балів, госпіталізація до відділення інтенсивної терапії.
Лікування амбулаторних пацієнтів із COVID‑19: чи потрібні антибіотики, антикоагулянти та тромбопрофілактика?
Переходячи до теми лікування пацієнтів із COVID‑19, професор насамперед нагадав про серйозну помилку сімейних лікарів: масове призначення таким пацієнтам антибіотиків (навіть за відсутності показань). Окрім того, нерідко стартова антибіотикотерапія є надмірною за активністю дії.
Якщо звернутися до Протоколу «Надання медичної допомоги для лікування коронавірусної хвороби (COVID‑19)» (Наказ МОЗ України № 2693 від 20.11.2020), то в разі підтвердженої COVID‑19 середнього ступеня тяжкості рекомендовано таке лікування:
- повноцінне харчування та регідратація (пероральна);
- симптоматичне лікування із застосуванням жарознижувальних засобів (парацетамол, ібупрофен тощо) при лихоманці та болю;
- в разі утрудненого дихання рекомендоване положення «лежачи на животі», оскільки це допомагає розкрити альвеоли, що спалися, та підвищити рівень кисню в крові (при цьому сатурація піднімається на 5-10%).
Водночас амбулаторне лікування в таких випадках включає відмову від використання кортикостероїдів у пацієнтів, які не потребують кисневої підтримки. До речі, під егідою ВООЗ проводилося масштабне дослідження впливу кортикостероїдів на пацієнтів із COVID‑19 різного ступеня тяжкості (дослідження RECOVERY; >7 тис. хворих), за результатами якого доведено, що застосування кортикостероїдів для лікування пацієнтів, які не потребували оксигенації, не мало жодного ефекту.
Згідно з Протоколом забороняється при лікуванні хворих на COVID‑19 середнього ступеня тяжкості застосовувати протимікробні засоби, а також у документі наголошується, що вони призначаються винятково за наявності лабораторно підтвердженої супутньої бактеріальної інфекції чи при обґрунтованій підозрі на неї.
Аналізуючи проблему ризиків бактеріальної коінфекції, доповідач навів результати нещодавніх багатоцентрових (38 лікувальних закладів) випробувань американських учених із Мічиганського університету. У дослідженні взяли участь >1700 пацієнтів із підозрою на COVID‑19, 50% із них отримували антибактеріальні препарати. Результати продемонстрували, що в 96,5% виокремили лише SARS-CoV‑2, на який, як відомо, антибіотики не діють, тобто в усіх цих випадках призначення протимікробних засобів було недоцільним.
Саме тому лікарям первинної ланки необхідно пам’ятати, що хворим на COVID‑19 не слід проводити антибіотикопрофілактику. Винятком можуть бути лише хворі з тяжкими супутніми захворюваннями – некомпенсованим цукровим діабетом, імуносупресією й імунодефіцитом, а також хворі, котрі перебувають на штучній вентиляції легень.
Не менш серйозними помилками лікарів, на думку професора, є призначення пацієнтам із COVID‑19 антикоагулянтів, зокрема низькомолекулярних гепаринів. Протокол регламентує алгоритм проведення тромбопрофілактики госпіталізованим хворим, але не містить чітких рекомендацій щодо призначення цих препаратів амбулаторним хворим. Винятком є лише випадки, коли пацієнти з тих або інших причин отримали антикоагулянти до захворювання на COVID‑19: у цьому разі вони мають продовжувати їх прийом. Що стосується інших амбулаторних хворих, то для них тромбопрофілактика обмежується адекватною регідратацією та дотриманням рухового режиму в межах приміщення перебування пацієнта.
Однак останнім часом в Україні серед лікарів первинної ланки склалася традиція призначати антикоагулянти багатьом пацієнтам із COVID‑19 із метою профілактики венозної тромбоемболії. Саме тому спікер нагадав, що під час ухвалення рішення щодо призначення тромбопрофілактики лікар обов’язково має оцінити стан хворого за ступенем появи ризику венозної тромбоемболії. Для цього в усьому світі використовується шкала Американської колегії хірургів Padua для терапевтичних пацієнтів (табл.).
Сума балів ≥4 вказує на високий ризик розвитку венозної тромбоемболії та необхідність медикаментозної профілактики. Відповідно до Наказу МОЗ України № 2116 від 17.09.2020 профілактичну антикоагулянтну терапію низькомолекулярними гепаринами рекомендується проводити пацієнтам, які не мають попередніх показань до антикоагулянтної терапії чи мають ризик венозних тромбоемболій при діагностиці за шкалою Padua ≥4.
Для пацієнтів із попереднім показанням до терапевтичної антикоагулянтної терапії (наприклад, фібриляція передсердь, венозна тромбоемболія, штучний клапан серця тощо) рекомендовано продовжити антикоагулянтну терапію в терапевтичній дозі. Якщо пероральна антикоагулянтна терапія переходить на парентеральну, рекомендована терапевтична доза низькомолекулярних гепаринів 100 МО анти-Ха/кг маси тіла 2 р/добу в пацієнтів із високим ризиком тромботичного ускладнення (штучний клапан серця, нещодавня венозна тромбоемболія чи тромбофілія високого ризику, фібриляція передсердь із попереднім інсультом або з високим балом за шкалою CHA2DS2-VASc).
У разі тяжкої гострої респіраторної інфекції, а також за ознак клінічного погіршення в амбулаторних пацієнтів доцільною є рання підтримувальна терапія. При зниженні сатурації ≤90% (у вагітних ≤92-95%) показана оксигенотерапія, а також (відповідно до Стандарту) має вирішуватися питання щодо госпіталізації. Протимікробні засоби призначаються лише за наявності бактеріальної коінфекції. Інфузійна терапія (котру лікарі первинної ланки часто призначають із метою нібито дезінтоксикації) не показана переважній більшості пацієнтів: слід мати на увазі, що внутрішньовенне введення великої кількості рідини зумовлює погіршення оксигенації.
Стосовно організаційних питань ведення пацієнтів із COVID‑19 на первинній ланці Сергій Олександрович нагадав про проблеми організації маршруту хворого з респіраторними симптомами (в деяких регіонах), недбале ставлення медичних працівників до засобів індивідуального захисту, нехтування потребою скерування на ПЛР-тестування, а також про проблеми черг на прийом до лікаря.
Наприкінці свого виступу професор зачепив тему амбулаторного лікування постковідного синдрому. Наразі робоча група при МОЗ України відпрацьовує стратегію ведення таких пацієнтів, яка, на думку спікера, має включати певні відновлювальні заходи ще під час перебування хворих у відділеннях інтенсивної терапії, адже ці пацієнти потребують тривалої респіраторної підтримки, санаторно-курортного лікування, а також психологічної реабілітації.
Підготував Олександр Соловйов
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 4 (497), 2021 р.