28 травня, 2020
Пандемия COVID-19 и визуализация сердца
Рекомендации EACVI о мерах предосторожности, показаниях, приоритетности исследований, защите пациентов и медицинского персонала
Пандемия коронавирусной болезни – 2019 (COVID-19) создала новые и непредсказуемые проблемы для современной медицины и систем здравоохранения большинства стран. Согласно предварительным отчетам, пожилой возраст, предшествующие сердечно‑сосудистые заболевания, сахарный диабет и артериальная гипертензия являются факторами повышения риска смерти.
Данных о кардиологическом сродстве вируса, его способности нанести вред сердечно-сосудистой системе и механизмах, с помощью которых это происходит, недостаточно. Системное воспаление обычно увеличивает потребность сердца в кислороде и может усугубить уже существующие сердечные заболевания. Когда легкие серьезно вовлечены (как у пациентов с COVID‑19), это может оказать значительное влияние на сердечную функцию, особенно на правый желудочек (ПЖ). COVID‑19 может оказывать прямое воздействие на сердце (как и некоторые лекарства, используемые при его лечении).
Тяжелый острый респираторный синдром, наблюдаемый у пациентов с COVID‑19, обусловлен инфицированием SARS-CoV‑2, который передается воздушно-капельным путем от человека к человеку. Врачи ультразвуковой диагностики и кардиологической визуализации находятся в тесном контакте с пациентами и, следовательно, имеют высокий риск инфицирования. Чтобы снизить риск передачи инфекции от пациента к пациенту, от пациента к врачу и от врача к другим пациентам, следует тщательно рассматривать показания к любому визуализирующему исследованию, а также проводить только те исследования, которые необходимы для оказания помощи.
Наиболее пострадали от такой стремительно развивающейся ситуации кардиологические отделения и врачи-кардиологи. Пандемия COVID‑19 также увеличивает нагрузку на службы визуализации сердца в целом. Учитывая широкую доступность и ключевую роль в качестве теста у постели больного, эхокардиография (ЭхоКГ) является наиболее уязвимым в данном аспекте методом визуализации сердца. Общие проблемы, касающиеся проведения всех методов визуализации сердца во время пандемии, включают ограниченную доступность квалифицированного персонала (заболевание (заражение) или передислокации в приоритетные области, такие как отделения интенсивной терапии – ОИТ) и риск перипроцедурной передачи SARS-CoV‑2 между пациентами и персоналом. В предлагаемых рекомендациях EACVI рассмотрены пути решения всех этих проблем во время пандемии: расстановка четких приоритетов и предоставление конкретных указаний относительно того, как выполнить ЭхоКГ во время пандемии, обеспечивая защиту как пациента, так и персонала.
Некоторые из рекомендаций, касающиеся надлежащего использования методов визуализации при пандемии COVID‑19, следует рассматривать только как рекомендации экспертов из-за отсутствия доказательно обоснованных научных данных и быстро меняющейся глобальной ситуации.
Общие моменты
Перед проведением всех визуализирующих исследований сердца возникает главный вопрос: «Изменит ли существенно это исследование тактику лечения пациентов или, возможно, спасет им жизнь?». Если ответ положительный, необходимо использовать метод визуализации с наилучшими возможностями для решения диагностической задачи, но также учитывать безопасность медицинского персонала во время исследования. Очень важно, чтобы каждое визуализирующее исследование сердца проводилось надлежащим образом с целью минимизации риска дальнейшего распространения заболевания (рис.).
Рис. Предлагаемые рекомендации и меры предосторожности до и во время визуализации сердца
Ключевые положения 1
Важные положения относительно пациентов с подозрением на COVID‑19 или подтвержденным диагнозом
1. Визуализацию сердца следует проводить только в том случае, если результат исследования может существенно изменить тактику лечения пациента либо спасти ему жизнь.
2. Необходимо использовать метод визуализации с наилучшими возможностями для решения диагностической задачи, но также учитывать безопасность медицинского персонала во время исследования.
3. Необязательные несрочные и плановые исследования в динамике могут быть отложены или даже отменены.
Необходимость каждой запрашиваемой ЭхоКГ нужно подробно рассмотреть в связи с вышеуказанными замечаниями, риском перекрестного заражения и расходованием средств индивидуальной защиты (СИЗ). При проведении компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца также потенциально существует значительный риск заражения персонала и пациентов как при транспортировке, так и во время сканирования. Параллельно с ЭхоКГ и другими методами визуализации МРТ и КТ следует выполнять только в том случае, если ожидаемая информация является критически важной для определения тактики лечения и может быть оправданна с учетом следующих соображений:
- риск транспортировки критически тяжелого пациента или пациента высокого риска;
- продолжительность проведения МРТ;
- возможный/значительный риск заражения для специалистов (техников, врачей, медсестер и другого персонала);
- возможный/значительный риск загрязнения оборудования, что приводит к необходимости полной дезинфекции;
- целесообразность проведения теста в целях диагностики (возможно, будет достаточно клинических предположений в отношении диагноза).
Во многих странах визуализационные обследования для пациентов, не нуждающихся в неотложном лечении, были отменены или отложены. Тем не менее визуализация сердца все еще широко востребована для стационарных пациентов или тех, кто находится в отделениях неотложной помощи.
Ключевые положения 2
Риск передачи инфекции пациентами с подозрением на COVID‑19 или подтвержденным диагнозом
Включает:
– возможный/значительный риск заражения для специалистов (техников, врачей, медсестер, другого персонала);
– возможный/значительный риск загрязнения оборудования;
– риск широкого распространения инфекции в результате транспортировки критически больных или пациентов с высоким риском (необходимо, чтобы ультразвуковой сканер был доставлен к пациенту);
– продолжительное время исследования сердца может увеличить вероятность передачи инфекции.
Показания к применению
Пациенты с подозрением на COVID‑19 или подтвержденным диагнозом и отсутствием сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе
Рентгенография грудной клетки является наиболее частым тестом визуализации у пациентов с COVID‑19, а КТ часто используется для подтверждения пневмонии COVID‑19. Хотя КТ и может обеспечить некоторую синергию и возможности для получения информации о сердечно-сосудистой системе, для этого необходимы специальные протоколы, которые широко не используются, поэтому обычно требуется специальная коронарная КТ-ангиография. Одной из возникающих клинических проблем является то, что многие пациенты с пневмонией, вызванной COVID‑19, имеют повышенный уровень тропонина как с признаками обструктивного заболевания коронарных артерий, так и без него. В этой ситуации коронарная КТ-ангиография может оказать большую помощь в исключении либо подтверждении острого коронарного синдрома, если клиническая картина неясна, заменяя собой проведение инвазивной коронарной ангиографии и уменьшая связанные с этим риски в катетеризационной лаборатории. Коронарная КТ-ангиография также все чаще используется для оценки состояния пациентов с хроническим коронарным синдромом (стабильной стенокардией) и может рассматриваться при пандемии COVID‑19 у пациентов с тяжелыми симптомами. Другая важная ургентная роль КТ при пандемии заключается в замене трансэзофагеальной ЭхоКГ для исключения наличия тромба в ушке левого предсердия перед проведением кардиоверсии, тем самым ограничивая воздействие на оператора.
Ключевые положения 3
Рекомендации по визуализации сердца
1. Не следует проводить ЭхоКГ пациентам с COVID‑19.
2. Существует диапазон различных сердечно-сосудистых заболеваний, которые можно выявить у пациентов с COVID‑19 и которые могут потребовать визуализации сердца, в т. ч. ЭхоКГ у постели больного.
3. Рекомендуется проведение фокусированного ультразвукового исследования сердца (FoCUS) для сокращения продолжительности исследования.
4. Риск заражения оборудования и персонала очень высок при трансэзофагеальной ЭхоКГ, поэтому следует рассмотреть возможность повторной трансторакальной ЭхоКГ, КТ-томографии или МРТ в качестве альтернативы.
5. КТ грудной клетки часто используется для подтверждения пневмонии COVID‑19 и может обеспечить дополнительные возможности в выявлении кардиологической патологии.
6. Коронарная КТ-ангиография может исключить или подтвердить острый коронарный синдром у пациентов с пневмонией COVID‑19, у которых часто повышен тропонин.
7. Функцию левого желудочка (ЛЖ) можно оценить по ангиограмме ЛЖ у пациентов с острым коронарным синдромом во время процедуры инвазивной реваскуляризации.
8. Положительный тропонин, дисфункция миокарда или тяжелая аритмия, свидетельствующая в пользу кардиомиопатии такоцубо, либо миокардит могут быть показанием для ургентного проведения МРТ, если это жизненно важно для лечения и если пациента можно безопасно транспортировать для визуализации.
9. Показания к ЭхоКГ плода остаются такими же, как и вне пандемии COVID‑19.
ЭхоКГ не следует проводить пациентам с типичными признаками COVID‑19, ее назначение должно ограничиваться теми пациентами, у которых результат повлияет на тактику лечения. Тем не менее у пациентов с COVID‑19 возможна манифестация различных сердечно-сосудистых заболеваний, которые могут потребовать визуализации сердца, включая ЭхоКГ у постели больного. Есть причины предполагать, что, возможно, показания к ЭхоКГ будут расширяться по мере исследования COVID‑19 с учетом того, что у пациентов с установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями и сердечно-сосудистыми факторами риска прогноз хуже, поэтому вероятность их госпитализации и необходимости респираторной поддержки высока.
Одышка является типичным проявлением у пациентов с сердечными заболеваниями. ЭхоКГ может быть показана при диагностическом обследовании, особенно у пациентов с подострым началом одышки, отеками или кардиальными шумами и повышением кардиальных биомаркеров. Значение pro-BNP в пределах нормы можно использовать для исключения необходимости проведения ЭхоКГ у пациентов с одышкой или отеками.
В ОИТ ЭхоКГ иногда используется для регулярного мониторинга прогресса лечения у определенных пациентов. Такие исследования не следует выполнять регулярно при пандемии COVID‑19, они должны быть ограничены пациентами с сердечно-сосудистой нестабильностью, признаками дисфункции ПЖ или легочной гипертензией. Для выявления пневмонии COVID‑19 преимущественно проводится ультразвуковое исследование легких. Утолщение плевры, появление В-линий и признаков консолидации легких указывают на пневмонию, плевральный выпот встречается редко. Благодаря возможности прикроватного исследования ультразвуковое сканирование легких может быть использовано в качестве быстрого диагностического инструмента.
Протокол трансторакальной ЭхоКГ
Если трансторакальная ЭхоКГ может изменить стратегию лечения пациента, рекомендовано провести FoCUS. Его цель состоит в том, чтобы сократить время контакта с пациентом и снизить риск заражения. Ручные или переносные портативные сканеры имеют преимущество – их легче изолировать, чистить и дезинфицировать.
Целенаправленная ЭхоКГ относительно пациентов с подозрением на COVID‑19 или подтвержденным диагнозом должна включать следующее:
- ЛЖ: глобальная систолическая функция (фракция выброса), признаки регионарной дисфункции, конечно-диастолический размер;
- ПЖ: изменение фракционной площади (RVFAC) или систолическая экскурсия кольца трикуспидального клапана (TAPSE), конечно-диастолический размер, градиент давления трикуспидальной регургитации (если возможно);
- клапаны: грубые признаки клапанных нарушений, только в случае критической клинической значимости следует провести оценку более внимательно;
- перикард: утолщение или выпот.
Мониторинг электрокардиограммы (ЭКГ) во время визуализации может быть опущен, измерения следует проводить в автономном режиме, чтобы уменьшить воздействие и возможность передачи инфекции. Если сокращенная ЭхоКГ выполняется в ситуации с COVID‑19, это должно быть указано в отчете.
Пациенты с подтвержденным COVID‑19 и известным или острым заболеванием сердца
Из-за повышенных метаболических и гемодинамических потребностей инфекция и сопутствующая лихорадка действуют на сердце как стресс-тест, потенциально усугубляя последствия уже существующего заболевания клапанов, заболеваний сердечной мышцы, ишемической болезни сердца и врожденных пороков сердца. Подобные и дополнительные эффекты могут быть вызваны снижением оксигенации крови вследствие дыхательной недостаточности. Эти факты могут помочь объяснить, почему сосуществующее сердечно-сосудистое заболевание является негативным предиктором прогноза у пациентов с COVID‑19. Принятие клинических решений может быть затруднено относительно критически больных пациентов, а визуализация сердца может иметь решающее значение. Однако следует избегать ненужных исследований, чтобы снизить риск заражения персонала и неправильного использования ресурсов. Необходимо внимательное рассмотрение вопроса о том, изменит ли проведение ЭхоКГ и визуализации сердца лечение пациента, включая такой нюанс: будут ли относительно пациента применяться более продвинутые стратегии лечения на основе результатов ЭхоКГ. Если нет, сканирование может быть бесполезным.
Пациенты без симптомов или признаков COVID‑19, но с известным или острым заболеванием сердца
Во время пандемии клинические приоритеты и процедуры будут меняться. На этом этапе использование ЭхоКГ обычно должно быть зарезервировано для пациентов с симптомами сердечной недостаточности (III-IV функциональные классы по NYHA).
Регулярные последующие ЭхоКГ-исследования пациентов с нетяжелыми симптомами или больных, которые не требуют инвазивного или хирургического лечения, должны быть отложены или отменены. Эта категория включает пациентов со стабильными врожденными пороками сердца. Больным с острой сердечной недостаточностью или с клапанными заболеваниями сердца (с такими выраженными симптомами, как боль в груди, обморок и одышка во время обычной физической нагрузки) следует уделять приоритетное внимание – они должны получать адекватное лечение. Их прогноз без лечения, вероятно, хуже, чем у большинства пациентов с COVID‑19.
Частота острых эндокардитов, не имеющих отношения к COVID‑19, также будет увеличиваться в связи с ростом количества пациентов, отменяющих или откладывающих визит к стоматологу. Эндокардит имеет высокую смертность, больные с таким заболеванием должны по-прежнему быть в приоритете при проведении ЭхоКГ и получать лечение в соответствии с современными рекомендациями. Если пациент имеет сопутствующее заболевание COVID‑19, необходим индивидуальный подход.
При инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) рекомендуется провести ангиограмму ЛЖ для оценки его функции у пациентов, которые прошли процедуру инвазивной реваскуляризации. Относительно таких больных можно избежать ЭхоКГ, за исключением тех, которые становятся гемодинамически нестабильными или у которых развиваются потенциальные осложнения после STEMI. Для нестабильных пациентов без STEMI с позитивным тестом на тропонин и клиническими признаками сердечной недостаточности ЭхоКГ может иметь важное значение с целью обоснования более быстрого проведения процедуры инвазивной реваскуляризации. Пациентов с шумом следует подвергнуть ЭхоКГ, чтобы исключить заболевание клапана как причину возникновения боли в грудной клетке.
Трансэзофагеальная ЭхоКГ
Трансэзофагеальная ЭхоКГ может вызывать стресс у больных, поэтому ее следует избегать относительно большинства пациентов с признаками COVID‑19. Риск заражения оборудования и персонала также очень высок во время процедуры из-за возникновения капелек и аэрозолей, содержащих вирус. Эту процедуру следует применять для пациентов, у которых предполагаемые результаты будут иметь решающее значение для подтверждения или исключения диагноза, а также для изменения стратегии терапии.
Продолжение следует.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (476), квітень 2020 р.