18 грудня, 2021
Маршрутизація пацієнтів із COVID-19 та проявами з боку шлунково‑кишкового тракту
7-8 жовтня відбулася конференція «Актуальні питання діагностики, лікування та реабілітації гастроентерологічних хворих». У межах цього наукового заходу значна увага була приділена проблемам реабілітації пацієнтів із COVID‑19, у яких з’явилися ускладнення з боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ), і курації хворих з уже існуючими захворюваннями ШКТ на тлі коронавірусної інфекції. Вичерпні відповіді на ці запитання надала завідувачка кафедри медико-соціальної експертизи та реабілітації факультету післядипломної освіти ДЗ «Дніпровська медична академія МОЗ України», доктор медичних наук, професор Інна Станіславівна Борисова.
За даними різних авторів, частота гастроентерологічних ускладнень COVID‑19 коливається в межах 12-61% (Wu C. et al., 2020). У нещодавньому метааналізі 29 досліджень найрозповсюдженішими порушеннями з боку ШКТ у пацієнтів із коронавірусною інфекцією були анорексія (21% випадків), нудота та/або блювання (7%), діарея (7%), болі в животі (3%) (Pan L. et al., 2020).
Американські дослідники зазначають про вищу поширеність гастроентерологічних порушень у хворих на COVID‑19; за їхніми даними, 34,7% осіб мали анорексію, 33,7% – діарею, 26,4% – нудоту (Redd W. D. et al., 2020).
Шлунково-кишкові кровотечі спостерігалися рідко, незважаючи на наявність таких факторів ризику, як штучна вентиляція легень, тромбоцитопенія або системна антикоагуляція.
Частота порушень з боку печінки зростає у випадку тяжкого перебігу COVID‑19. У пацієнтів у критичному стані гепатоцелюлярні ушкодження виявляють у 14-53% випадків (Wu C. et al., 2020). Рівень трансаміназ зазвичай не перевищує 5-кратного зростання щодо верхньої межі норми. Втім, описані окремі випадки розвитку тяжкого гострого гепатиту на тлі COVID‑19. Симптоми з боку ШКТ у хворих з COVID‑19 асоціюються зазвичай лише із тривалішим перебігом захворювання і не супроводжуються зростанням смертності.
Під час збирання анамнезу в пацієнта з коронавірусною інфекцією важливо встановити те, чи мав він патологію ШКТ до захворювання або ж прояви з боку органів ШКТ з’явилися під час розвитку та прогресування COVID‑19. Це важливо, оскільки пацієнти з певними захворюваннями ШКТ мають підвищений ризик негативного прогнозу COVID‑19.
Британська спілка гастроентерологів рекомендує проводити стратифікацію ризику несприятливого перебігу COVID‑19 у пацієнтів із захворюваннями ШКТ за такими розділами:
✔ стратифікація ризику несприятливого перебігу COVID‑19 у пацієнтів із захворюваннями печінки.
Група дуже високого ризику:
- пацієнти з автоімунним гепатитом;
- хворі з декомпенсованим цирозом печінки;
- пацієнти з алкогольною хворобою печінки;
- хворі, які очікують на трансплантацію печінки у зв’язку із прогресуючим перебігом гепатиту;
- пацієнти, котрі перенесли трансплантацію печінки.
Група високого ризику:
- хворі з компенсованим цирозом печінки;
- пацієнти з неалкогольною жировою хворобою печінки та метаболічними порушеннями (цукровий діабет, захворювання серцево-судинної системи), артеріальна гіпертензія, ожиріння;
✔ стратифікація ризику несприятливого перебігу COVID‑19 у пацієнтів із виразковими захворюваннями кишечнику.
Група дуже високого ризику:
- хворі з виразковим захворюванням кишечнику, які мають супутню патологію (серцево-судинні захворювання, діабет, захворювання органів дихання) та/або вік ≥70 років і отримують будь-яку імуносупресивну терапію щодо виразкового захворювання кишечнику.
Група високого ризику:
- пацієнти з виразковим захворюванням без супутньої патології за наявності ≥1 таких критеріїв:
- терапія преднізолоном у дозі 20 мг/добу чи більше;
- нещодавній (<6 тиж) початок терапії системними кортикостероїдами;
- нещодавній (<6 тиж) початок терапії генно-інженерними біологічними препаратами (ГІБП) у поєднанні з імуномодулятором (азатіоприн, меркаптопурин, такролімус, метотрексат);
- пацієнти із середнім або тяжким ступенем активності захворювання, в т. ч. на тлі терапії ГІБП;
- хворі з синдромом короткої кишки, котрі потребують нутритивної підтримки;
- пацієнти на парентеральному харчуванні, вагітні.
Рекомендації Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ)
Симптоми з боку ШКТ нерідко розвиваються в дебюті COVID‑19 та є єдиним проявом захворювання. З огляду на це ВООЗ рекомендує пріоритетне виконання тестів на SARS-CoV‑2 пацієнтам зі шлунково-кишковою симптоматикою в разі, якщо кількість тестів обмежена. ВООЗ рекомендує проводити моніторинг печінкових трансаміназ усім пацієнтам з COVID‑19. Також не рекомендується виконання діагностичної чи діагностично-лікувальної ендоскопії за винятком критичних випадків (сильна шлунково-кишкова кровотеча, обструкція жовчних шляхів).
ВООЗ звертає увагу, що за жодних обставин не можна вживати будь-які алкогольні напої з метою профілактики чи лікування COVID‑19. Під час самоізоляції рекомендується обмежити споживання жирів до 30% від добової норми.
ВООЗ закликає відмовитися від прийому біологічно активних добавок, маркованих як ті, що стимулюють імунітет, а також спростовує користь вживання часнику для профілактики та лікування COVID‑19.
У 2021 році тривалість перебігу COVID‑19 та період відновлення після перенесеної інфекції (т. зв. long-COVID) значно зросли. Якщо в 2020 році середній період втрати працездатності внаслідок COVID‑19 (за даними листів непрацездатності) становив 9 днів, то в першій половині 2021 року – 27 днів.
Відповідно до наказу Міністерства охорони здоров’я України від 20.04.2021 року № 771 «Про затвердження Протоколу надання реабілітаційної допомоги пацієнтам з коронавірусною хворобою (COVID‑19) та реконвалесцентам», щоб визначити необхідність подальшої реабілітації, а також обсяг реабілітаційних заходів, необхідно оцінити функціональний стан пацієнта. Із цією метою рекомендують використовувати анкету для самозвіту пацієнта за шкалою PCFS, яка містить 5 запитань (табл.).
Самозвіт слід застосовувати лише разом із клінічною оцінкою функціональних порушень (рис.). Якщо в пацієнта є когнітивні чи інші обмеження, що заважають надавати відповіді, член сім’ї або доглядач може надати відповіді від імені пацієнта.
Рис. Класифікація функціональних порушень
Терміни проведення оцінки за шкалою PCFS визначаються категоріями пацієнтів, котрі підлягають реабілітації та повинні виконуватися на першому прийомі в клініці після COVID‑19; через 4-8 тиж після першого прийому в клініці; через 6 міс після першого прийому в клініці.
Рівень 0 – відсутність порушень функції, структур, життєдіяльність повністю збережена.
Пацієнт не потребує реабілітації.
Рівень 1 – відсутність проявів порушень функції, структур, процесів життєдіяльності, незважаючи на певні симптоми захворювання:
- пацієнт може повернутися до колишнього способу життя (робота, навчання);
- здатен підтримувати колишній рівень активності та соціального життя;
- витрачає стільки ж часу на виконання справ, як і до хвороби;
- здатен виконувати фізичні навантаження, інтенсивніші від звичайних, без проявів слабкості, пришвидшеного серцебиття та задишки.
Пацієнту необхідно порадити виконувати положення рекомендацій для підтримки та самостійної реабілітації після захворювання, зумовленого COVID‑19 (ВООЗ, 2020).
Рівень 2 – легке порушення функцій, структур і процесів життєдіяльності:
- пацієнт не може виконувати певних видів діяльності (керування транспортним засобом, читання, письмо тощо) з тим ступенем активності, який спостерігався до хвороби, але може справлятися з ними без сторонньої допомоги;
- зазвичай фізичні навантаження не спричиняють вираженої втоми, слабкості, задишки чи пришвидшеного серцебиття;
- скарги (відчуття браку повітря, слабкість, пітливість, стенокардія) розвиваються лише при значному фізичному навантаженні;
- результат тесту на 6-хвилинну ходьбу >425 м, велоергомертії – >125 Вт.
Пацієнт потребує реабілітації в умовах санаторію.
Самостійне виконання рекомендацій для підтримки та самостійної реабілітації після захворювання, спричиненого COVID‑19 (ВООЗ, 2020).
Рівень 3 – помірне порушення функцій, структур і процесів життєдіяльності:
- пацієнт здатен пересуватися самостійно без сторонньої допомоги;
- патологічні симптоми в спокої відсутні;
- звичайна фізична активність зумовлює слабкість, втомлюваність, пітливість, пришвидшене серцебиття, задишку;
- стенокардія розвивається при ходьбі на відстань >500 м рівною місцевістю або під час підйому на >1 проліт звичайних сходинок у середньому темпі;
- результат тесту на 6-хвилинну ходьбу – 301-425 м, велоергомертії – 75-100 Вт;
- пацієнт тимчасово не може працювати.
Хворий потребує реабілітації в умовах денного стаціонару.
Рівень 4 – виражене порушення функцій, структур і процесів життєдіяльності:
- помірне обмеження можливостей пересування;
- скарги на слабкість, задишку, відчуття нестачі повітря, запаморочення, пітливість, біль у м’язах, стенокардію, котрі з’являються при ходьбі від 100 до 500 м рівною місцевістю, під час підйому на 1 проліт звичайних сходинок у середньому темпі в нормальних умовах;
- зниження толерантності до фізичних навантажень (тест на 6-хвилинну ходьбу – 150-300 м, велоергомертія – 25-50 Вт);
- потребує сторонньої допомоги при виконанні повсякденних завдань (одягання, відвідування туалету, прийом їжі);
- потребує догляду інших осіб у повсякденному житті;
- може перебувати один удома без сторонньої допомоги не більше 1 доби.
Потребує реабілітації в умовах цілодобового стаціонару.
Рівень 5 – грубі порушення функцій, структур і процесів життєдіяльності:
- хворий комфортно почувається тільки в стані спокою або прикутий до ліжка;
- найменші фізичні навантаження зумовлюють появу вираженої слабкості, пітливості, м’язових болів, пришвидшеного серцебиття, задишки, болів у серці, запаморочення;
- значне зниження толерантності до фізичних навантажень (тест на 6-хвилинну ходьбу – <150 м, SpO2 при диханні атмосферним повітрям – не менше 93% у пацієнта без відомого анамнезу ХОЗЛ).
Потребує реабілітації в умовах цілодобового стаціонару.
Рівень 6 – порушення життєдіяльності крайнього ступеня тяжкості:
- хронічне порушення свідомості, вітальні функції стабільні;
- нейром’язові та комунікативні функції глибоко порушені;
- SpO2 при диханні атмосферним повітрям <90% у пацієнта без відомого анамнезу ХОЗЛ;
- площа інфільтративних змін у легенях перевищує 50%;
- нейром’язова неспроможність (психічний статус у межах норми, глибокий руховий дефіцит, бульбарні порушення).
Медична реабілітація в умовах структурного підрозділу медичної організації, яка надає медичну допомогу за профілем анестезіології та реаніматології.
Пацієнти, котрі працюють, можуть отримати санаторно-курортне лікування за кошти Фонду соціального страхування, що регулюється чинною постановою Кабінету Міністрів України від 13 липня 2017 року № 39.
Підготував В’ячеслав Килимчук