25 травня, 2020
COVID-19 у практиці педіатра: нові виклики для фахівців
Пандемія інфекції COVID-19 внесла корективи в життя значної частини населення світу. Більшість людей мала кардинально змінити свій спосіб життя: перейти з офісів на віддалену роботу, призупинити бізнес, не бачитися з рідними і друзями. А перед лікарями та вченими всього світу виникло безліч нових викликів, адже вплив вірусу SARS-CoV-2 на людський організм до кінця не вивчений. Крім того, під час пандемії люди не перестають хворіти на інші захворювання. Тому для педіатрів, сімейних лікарів і фахівців суміжних спеціальностей 29 квітня за підтримки Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика та групи компаній «МедЕксперт» був проведений онлайн-семінар «Практична педіатрія під час пандемії». Власним досвідом, набутим під час епідемії COVID-19, дотримуючись усіх правил карантину, мали змогу поділитися провідні фахівці й експерти.
Доповідь «Коронавірусна інфекція у дітей» представив заслужений лікар України, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор Сергій Олександрович Крамарьов.
– За попередніми даними, 94,1% дітей з COVID-19 мали безсимптомний, легкий чи середньотяжкий перебіг захворювання, 5,9% – тяжкий і критичний (Y. Dong et al., 2020). При цьому 15,8% дітей не мали жодних клінічних чи рентгенологічних проявів інфекції, у 7% після проведення рентгенографії діагностували пневмонію, але захворювання перебігало без інших симптомів (Х. Lu et al., 2020).
Найчастішими проявами COVID-19 у дітей є кашель, гіперемія глотки, підвищення температури тіла, тахіпное і тахікардія при госпіталізації (Х. Lu et al., 2020). Для діагностики вірусної пневмонії при цьому захворюванні рекомендується проводити рентгенографію або ультразвукове дослідження органів грудної клітки. З метою уточнення діагнозу також можна використовувати комп’ютерну томографію, проте цей метод не рекомендується як рутинний у всіх дітей з інфекцією нижніх відділів дихальних шляхів (Х. Lu et al., 2020).
Є декілька гіпотез, які пояснюють легший перебіг коронавірусної інфекції у дітей. За однією з них неструктурні вірусні білки SARS-Cov-2 проникають усередину еритроцитів, зв’язуються з бета-ланцюгом молекули гемоглобіну та витісняють залізо з порфіринових ядер. Це забирає можливість у еритроцитів транспортувати кисень. А у дітей першого року життя переважає так званий фетальний гемоглобін HbF (50-80%), який не має бета-ланцюгів та, можливо, неуразливий для вірусних білків. Також для проникнення всередину клітини вірус SARS-Cov-2 зв’язується через свій білок S із рецепторами ангіотензинперетворювального ферменту II (АПФ-2). Але у дітей кількість та активність АПФ-2 низька, тому що ренін-ангіотензинова система остаточно розвивається лише у 16-18 років. Відповідно це перешкоджає SARS-Cov-2 проникати у клітини організму дитини. Інші гіпотези базуються на особливостях вродженого та перехресного імунітету.
Відповідно до Закону України «Про внесення змін до деяких законів України щодо забезпечення лікування коронавірусної хвороби (COVID-19)», для лікування коронавірусної інфекції дозволено використовувати лікарські засоби, не зареєстровані у нашій країні, якщо вони рекомендовані офіційними органами США, країн-членів ЄС, Великої Британії, Швейцарії, Японії, Австралії, Канади, Китаю, Ізраїлю. Наразі патогенетичного лікування COVID-19 не існує. Але у світі досліджується ефективність більш ніж 300 препаратів для лікування коронавірусної інфекції. Згідно з останніми даними, антиретровірусні препарати лопінавір/ритонавір у дорослих не забезпечували клінічної ефективності, а у дітей не рекомендується їх використання за межами рандомізованих контрольованих досліджень. Ще одним найбільш обговорюваним препаратом є протималярійний засіб гідроксихлорохін. Проте, зважаючи на більш сприятливий прогноз у дітей, це лікування може бути розглянуто лише у випадках, що потребують застосування інтенсивної терапії.
Дитячий інфекціоніст, член Національної технічної групи експертів з питань імунопрофілактики, доцент кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, кандидат медичних наук Федір Іванович Лапій виступив з доповіддю «Вакцинація: складні питання та фахові відповіді. COVID-19: вакцинувати чи не вакцинувати?».
– За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), у світі більш ніж 117 млн осіб ризикують пропустити планову вакцинацію проти кору та бути інфікованими. Тому ВООЗ надала свої рекомендації з планової імунізації під час пандемії COVID-19. Зокрема, кожній країні необхідно розробити схему індивідуального оцінювання ризиків, базуючись на місцевій динаміці передачі SARS-Cov-2, особливостях системи імунізації, охорони здоров’я та поточній епідеміології захворювань, що контролюються шляхом вакцинації. Вакцинація – це основний напрям послуг у системі охорони здоров’я, якому повинні надавати пріоритет для профілактики інфекційних захворювань та забезпечувати її сталість під час пандемії COVID-19.
Можна виділити такі основні принципи програми імунізації під час пандемії:
- дотримання чинних рекомендацій щодо профілактики поширення COVID-19 під час проведення процедури щеплення;
- надання пріоритету первинній вакцинації згідно з національним календарем;
- припинення проведення масової імунізації до вирішення поточної ситуації, пов’язаної з COVID-19;
- вакцинація новонароджених (за національним календарем щеплень) у пологових будинках;
- надання пріоритету імунізації сприйнятливих груп населення вакцинами проти пневмококової інфекції та сезонного грипу;
- відтермінування впровадження будь-якого нового виду вакцинації до національного календаря щеплень;
- чітке обґрунтування населенню та медичним працівникам доцільності проведення імунізації як одного з пріоритетів служби охорони здоров’я під час пандемії COVID-19 та ризику, пов’язаного з керованими інфекціями.
Розроблені також рекомендації щодо проведення процедури щеплення. Зокрема, для зменшення кратності відвідувань поліклініки бажано одночасно вводити кілька вакцин, у тому числі комбіновані. Потрібно не обмежувати доступ до імунізації рекомендованими вакцинами та за станом здоров’я. При організації вакцинації в закладах охорони здоров’я необхідно суворо дотримуватись правил інфекційного контролю. Варто розділяти маршрути пацієнтів, що звернулися до закладу охорони здоров’я з приводу отримання щеплення, планового огляду, та осіб, які прибули з інших причин. Однак у разі неможливості забезпечити окремі маршрути пацієнтів слід визначити години прийому для осіб, що звертаються з приводу гострого захворювання та з метою імунізації. Медичний персонал має виконувати огляд перед вакцинацією та при її проведенні з використанням засобів індивідуального захисту. На період проведення карантинних заходів щодо COVID-19 не рекомендовано проводити імунізацію особам з респіраторними симптомами.
Актуальним питанням є доцільність щеплення проти грипу. Слід розуміти, що цей вид імунізації не дає змоги запобігти COVID-19, але має значення у заходах щодо коронавірусної інфекції. Адже що більше людей будуть вакциновані проти грипу, то менше будуть звертатися за медичною допомогою з приводу цього захворювання або з приводу таких симптомів, як лихоманка та кашель, які схожі з симптомами COVID-19. Вакцини проти пневмонії також неефективні проти нового коронавірусу, але їх використання необхідне для профілактики респіраторних захворювань та рекомендоване для захисту здоров’я.
Лікар-епідеміолог, керівник Національної експертної групи з інфекційного контролю (NEGIC), кандидат медичних наук Андрій Валерійович Александрін розповів про заходи інфекційного контролю в закладах охорони здоров’я.
– Можна виділити такі ключові моменти щодо епідеміології COVID-19:
- вірус може виділятися у пацієнта за 48 год до клінічної маніфестації хвороби, максимальне виділення спостерігається в перші 1-3 дні хвороби, триває до 12 днів при помірних симптомах і більше 2 тижнів – у тяжких випадках;
- у пацієнтів, які одужали, результати полімеразної ланцюгової реакції можуть бути позитивними навіть після зникнення симптомів;
- більшість випадків зараження стається при контакті з особами, які мають клінічні прояви хвороби;
- найчастіше передача COVID-19 відбувається між членами сім’ї.
Відомо, що COVID-19 поширюється повітряно-крапельним і контактним шляхами. При цьому найбільш епідеміологічно значущим є саме повітряно-крапельний шлях, коли людина кашляє чи чхає. У випадку нехтування хворим застосуванням захисних масок краплі можуть поширюватися на відстань до 6-8 м. Контактний шлях передачі вірусу реалізується лише за умови потрапляння крапель слизу на поверхні навколишніх предметів. У закритих приміщеннях коронавірус із дрібнодисперсним аерозолем може зберігатися протягом 3 год, тому важливо провітрювати та дезінфікувати приміщення, де перебувають особи з ознаками респіраторних захворювань.
В Україні внутрішньолікарняний ризик поширення COVID-19 є дуже високим. Це зумовлено багатьма факторами, зокрема тим, що на різних етапах навчальної підготовки медичних працівників питанням інфекційного контролю не приділяється необхідна увага; недостатня кількість якісних засобів індивідуального захисту в лікувальних закладах і нестача їх у продажу; відсутність системного підходу в організації протиепідемічних заходів на різних рівнях надання допомоги.
Для зменшення кількості заражень у лікарняних закладах необхідно забезпечити всіх медичних працівників якісними респіраторами, спеціальними індивідуальними окулярами або щитками, а також рукавичками. При цьому важливо, щоб респіратор щільно прилягав до обличчя. Всі ці засоби індивідуального захисту мають бути сертифіковані відповідно до рівня небезпеки, який несе SARS-CoV-2.
COVID-19 став викликом для всього світу, особливо для систем охорони здоров’я. Як правильно організувати роботу медичних закладів на всіх рівнях? Як, коли та які засоби індивідуального захисту використовувати? Які особливості перебігу цього захворювання у різних груп населення: дітей, вагітних, дорослих, осіб із груп ризику? COVID-19 може мати найрізноманітніші симптоми та форми, маніфестувати по-різному, а патогномонічного лікування цієї хвороби досі не розроблено, незважаючи на невтомну працю фахівців у всьому світі. Зрештою, під час пандемії люди не припинили хворіти на інші захворювання, які також потребують лікування. Саме тому мультидисциплінарний підхід до вирішення всіх цих питань при пандемії COVID-19 може стати запорукою збереження здоров’я населення та зменшення кількості хворих. Проведення конференцій в онлайн-форматі допомагає фахівцям сфери охорони здоров’я краще впоратися з цими викликами.
Підготувала Роксоляна Денисюк
Тематичний номер «Педіатрія» №2 (53) 2020 р.