23 квітня, 2020
COVID-19: відповіді фахівців Британського товариства ревматологів на найчастіші запитання лікарів‑ревматологів
Члени Британського товариства ревматологів (BSR) отримують безліч запитань від лікарів‑ревматологів щодо COVID-19 (коронавірусної хвороби) та пов’язаного з нею ризику для здоров’я своїх пацієнтів, адже наразі для населення Великої Британії він є високим. Рекомендації призначені для лікарів, ґрунтуються на даних низки джерел й оновлюються з розвитком ситуації. Пацієнтам доцільніше звертатися до свого лікаря, якщо вони потребують додаткової інформації стосовно того, чи належить їхній стан до категорії підвищеного ризику, або порад щодо вжиття необхідних запобіжних заходів. Versus Arthritis (найбільша благодійна організація Великої Британії, що займається підтримкою людей з артритом) підготувала настанови для лікарів і пацієнтів, у якій можна знайти чіткі відповіді на найчастіші запитання.
? Чи існують конкретні поради щодо того, як слід вести пацієнтів під час пандемії?
BSR тісно співпрацює з Національною службою охорони здоров’я Англії (NHS England) із метою розроблення можливостей, які допоможуть членам нашого товариства вести своїх пацієнтів. NHS England опубліковано спеціальні настанови щодо ведення пацієнтів під час пандемії коронавірусу, де розглядаються питання лікування пацієнтів із ревматологічними захворюваннями та надання екстреної допомоги хворим при невідкладних станах опорно-рухового апарату (ОРА), котрі потребують подальшого консультування.
У цих клінічних рекомендаціях надано роз’яснення щодо того, які кроки слід робити та як розподіляти ресурси з огляду на рівень поширення інфекції.
Національний інститут охорони здоров’я та медичного догляду (NICE) опублікував настанови щодо автоімунних, запальних і метаболічних ревматологічних захворювань для ведення хворих із такими порушеннями під час пандемії COVID‑19, приділяючи особливу увагу захисту медичного персоналу та пацієнтів від інфікування. Водночас у цих настановах надаються пояснення для багатьох служб щодо того, як найдоцільніше використовувати ресурси NHS England.
За підтримки NHS England групою фахівців також були розроблені рекомендації із самоконтролю для пацієнтів із захворюваннями ОРА, що наразі полегшує надання віртуальної медичної допомоги.
? Які рекомендації є пріоритетними для суспільства?
У настанові NHS England про визначення пріоритетів щодо COVID‑19, розробленій для суспільства, надаються роз’яснення щодо того, як громадські служби можуть допомогти в разі звернення стосовно COVID‑19. Ця інформація зазначена в розділах щодо ОРА та флеботомії.
Рекомендації складаються з таких пунктів:
- відповідно до планів в ортопедії та ревматології перевагу слід віддавати медичному сортуванню, щоб забезпечити подальше спрямування екстрених і невідкладних станів ОРА до служб вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги;
- насамперед реабілітації підлягають пацієнти з нещодавно перенесеними плановими хірургічними втручаннями, переломами чи пацієнти з гострими та/або складними станами, а також особи, котрі доглядають за ними (з огляду на здатність до самоконтролю);
- усі інші реабілітаційні заходи потрібно припинити щодо пацієнтів, здатних до самоконтролю (включаючи реабілітаційні групи);
- слід упровадити віртуальні та телефонні консультації (за потреби);
- необхідно впровадити медичне сортування в телефонному режимі для оцінки ризиків серйозних ускладнень (наприклад, синдром кінського хвоста).
? Як оцінити рівень ризику для пацієнтів із COVID‑19 та яких заходів безпеки їм потрібно вживати?
Зверніться до нашої настанови зі стратифікації ризику й оціночної сітки для ревматології, що допоможуть визначити, яких заходів безпеки необхідно вживати дорослим, дітям і підліткам. Настанови стосуються захисту пацієнтів, їх самоізоляції, дотримання соціальної дистанції на розсуд самого хворого чи залежно від визначеного ризику. Категорії пацієнтів визначаються з огляду на вразливість, зумовлену впливом різноманітних станів і лікарських засобів. Пацієнтів, які потребують захисту, визначених за медичними ознаками як надзвичайно вразливих до COVID‑19, слід ознайомити з настановою Public Health England (PHE) (виконавчого агентства Міністерства охорони здоров’я та соціального забезпечення Великої Британії).
Іншим пацієнтам, які цікавляться питанням щодо вжиття необхідних заходів безпеки, потрібно надати інформацію, зазначену в рекомендаціях Versus Arthritis.
? Чому відрізняються рівні ризику щодо ведення пацієнтів у рекомендаціях NHS England (опубліковано 16 березня) та BSR (опубліковано 22 березня)?
Метою рекомендацій NHS England було виявити пацієнтів, які можуть належати до групи підвищеного ризику щодо COVID‑19, без зазначення інформації про те, яких конкретних дій слід уживати.
Завданнями BSR було надання конкретніших рекомендацій стосовно тих пацієнтів, які перебувають у групі найвищого ризику, та звернення до уряду про необхідність забезпечити захист 1,5 млн пацієнтів в Англії.
? Як було виявлено 1,5 млн пацієнтів, які потребують захисту?
NHS England було виявлено групу підвищеного ризику серед пацієнтів зі всієї Англії, котрі звернулися з проханням щодо захисту та котрим вони надаватимуть посилену підтримку. Автономні країни застосували аналогічний підхід, заснований на рекомендаціях BSR. Незважаючи на те що 900 тис. дорослих і дітей у всій Англії були визначені NHS England цифровим методом, іще залишилася певна кількість пацієнтів із високим ризиком, яких не можна ідентифікувати в такий спосіб. Ми хочемо звернутися до членів товариства з проханням допомогти виявити цих пацієнтів. Після визначення пацієнтів, які належать до категорій високого та дуже високого ризику, слід проконсультувати їх і їхніх сімейних лікарів щодо ризику, котрий стосується саме кожного з них. Деякі пацієнти були визнані такими, що потребують захисту з боку NHS England, але зазвичай їх не характеризують як осіб підвищеного ризику. Таким пацієнтам надсилали текстові повідомлення, якщо вони приймають відповідні імуносупресивні лікарські засоби (наприклад, азатіоприн, мікофенолат, такролімус, сиролімус). Цей попереджувальний захід ужито для захисту якомога більшої кількості людей (під час затвердження порад спеціалістів). Не всі пацієнти, котрі підлягають імуносупресивній терапії, мають отримувати такі повідомлення, але члени товариства повинні знати, чому деякі з них отримували таку інформацію. Лікар на свій розсуд може переглянути рекомендації та надати пацієнту відповідну індивідуальну консультацію.
? Чи слід пацієнтам припиняти прийом лікарських засобів як запобіжний захід?
Усі пацієнти, в т. ч. віком від 16 років і молодші, повинні продовжувати приймати призначені їм лікарські засоби, якщо не було інших розпоряджень із боку ревматолога чи лікаря загальної практики. Якщо ви плануєте розпочати лікування чи перевести пацієнта з одного лікарського засобу на інший, це потребує ретельного аналізу. Пацієнти, котрі тривалий час приймають глюкокортикоїди (стероїди, преднізолон), не мають різко припиняти лікування.
Якщо в пацієнта з’являються симптоми будь-якої інфекції, слід дотримуватися загальноприйнятої практики, а також призупинити імуносупресивну терапію на деякий час до досягнення задовільного стану пацієнта, що визначається лікарями-ревматологами.
? Чи варто починати та/або посилювати лікування під час COVID‑19?
Пацієнти можуть відчути певну стурбованість щодо початку будь-якого лікування, що може спричинити підвищення ризику інфікування. Необхідно обговорити тактику лікування, в т. ч. можливість відтермінування його початку, а також застосування біологічних агентів або протиревматичних лікарських засобів, які модифікують захворювання. Наявність супутніх захворювань значно підвищує ризик тяжкого перебігу COVID‑19, тому будь-яке рішення про необхідність початку лікування пацієнтів віком >70 років або тих, у кого в анамнезі цукровий діабет, захворювання легень, ішемічна хвороба серця, артеріальна гіпертензія, має бути ретельно зваженим.
? Який найоптимальніший варіант терапії в разі потреби початку чи посилення лікування?
Для пацієнтів, які починають лікування хворобомодифікувальними протиревматичними препаратами (ХМПРП), слід розглянути можливість використання таких лікарських засобів із коротшим періодом напіввиведення. За потреби обирайте сульфасалазин та/або гідроксихлорохін замість метотрексату чи лефлуноміду. У разі прийому пацієнтами біологічних агентів або лікарських засобів на основі малих молекул або переходу на біологічні лікарські засоби слід провести їх ретельний аналіз; ризик інфікування найвищий у перші 4-6 міс після початку лікування. За умови значної активності захворювання й усвідомлення пацієнтом ризику подальше призначення таких лікарських засобів є прийнятним. В іншому разі рекомендуємо розглянути можливість відтермінування початку лікування на 2-3 міс. Слід обирати лікарські засоби з найкоротшим періодом напіввиведення (наприклад, етанерцепт). Зважаючи на те що деякі постачальники послуг припинили нові реєстрації лікарських засобів, доведеться знаходити зареєстровані місцеві аналоги лікарських препаратів для видачі рецептурних форм (наприклад, FP10).
? Чи варто застосовувати кортикостероїди під час пандемії COVID‑19?
Згідно із сучасною практикою не слід робити ін’єкції особам з активними інфекціями. У ситуації, що склалася наразі, виникає потенційна можливість завдати шкоди тим, хто може перебувати в інкубаційному періоді чи мати пізній розвиток COVID‑19. У поточних рекомендаціях ВООЗ зазначено, що під час лікування тяжкої гострої респіраторної інфекції в пацієнтів із COVID‑19 необхідно уникати застосування системних кортикостероїдів (якщо вони не показані з іншої причини).
Нещодавно французькі органи влади висловили занепокоєння щодо використання нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) у разі COVID‑19. За відсутності переконливих доказів Комітету з лікарських засобів людини (дорадчий орган Агентства з регулювання лікарських засобів і медичних товарів Великої Британії – MHRA) та NICE було запропоновано переглянути дані. Наразі хворим із підтвердженим COVID‑19 або підозрою на нього рекомендовано застосування парацетамолу замість НПЗП. Водночас не слід припиняти прийом НПЗП у пацієнтів, які застосовують їх з інших медичних причин (наприклад, у хворих на артрит).
? Як часто можна робити аналізи крові?
В умовах пандемії доцільно застосовувати гнучку систему щодо виконання аналізу крові пацієнтів, які приймають ХМПРП і перебувають у стабільному стані. Задля безпеки варто зменшити виконання аналізу крові до 1 разу на 3 міс або навіть менше за умови, що стан пацієнта задовільний. Загалом необхідно переглядати кожен випадок індивідуально та зважувати ризики, пов’язані з продовженням лікування без аналізу крові, при цьому враховуючи переваги продовження перебування на ХМПРП.
? Чи слід пропонувати пацієнтам з імуносупресією альтернативу відвідуванням клініки?
За можливості лікарі наразі повинні намагатися уникати відвідувань пацієнтів. Альтернативою можуть бути телефонні та відеоконсультації. NHSX та Офіс уповноваженого з питань інформації (Information Commissioner’s Office) дали дозвіл NHS використовувати WhatsApp/FaceTime/Skype для спілкування з пацієнтами з огляду на ситуацію, що склалася. Для отримання додаткової інформації слід ознайомитися з рекомендаціями NHS.
? Чи є якісь поради щодо дітей, молоді та їхніх сімей?
Принципи настанови стосуються всіх категорій пацієнтів. За можливості потрібно підтримувати зв’язок із родинами для надання порад у доступному форматі. Інші вказівки щодо підтримки психічного здоров’я дітей і молодих людей опубліковані PHE.
? Якою має бути послідовність дій задля ефективної підготовки до збільшення кількості інфікованих пацієнтів?
NHS опубліковано рекомендації щодо поширення COVID‑19 та інформацію про наявні ресурси лікарень. Кожна організація NHS має працівника з надзвичайних ситуацій, який відповідає за контроль підготовки. Завдання такого працівника полягає в інформуванні співробітників щодо рекомендацій PHE та NHS England, забезпеченні необхідною кількістю медикаментів з урахуванням попиту на найближчий час.
Водночас службі невідкладної допомоги було запропоновано здійснити низку заходів: пошук усіх доступних шляхів для підтримки пацієнтів із респіраторними захворюваннями, врахування можливості збільшення кількості пацієнтів і вплив цього факту на надання послуг і залишок ресурсів, невідкладна допомога тяжкохворим, які перебувають у критичному стані, та ін.
? Чи є конкретні рекомендації для медичних працівників, які належать до групи підвищеного ризику, такої як особи з ревматичними захворюваннями?
Наразі конкретні рекомендації розробляють NHS England і PHE. На етапі розроблення медичні працівники з імуносупресією повинні повідомити свого керівника, керівника з охорони праці на робочому місці та закріпленого ревматолога про прийом відповідних лікарських засобів і сферу практики.
? Чи існують на сьогодні якісь конкретні ревматологічні дані щодо впливу на коронавірус?
Відомо, що проводяться дослідження з вивчення ефективності низки ліків, які застосовуються при ревматичних захворюваннях, у лікуванні коронавірусної хвороби, хоча інформації поки що замало. COVID‑19 впливає на дітей, молодь і дорослих по-різному, з незрозумілих причин перебіг інфекції в дітей зазвичай легший.
BSR підтримує започаткування двох корисних інформаційних ініціатив:
- незабаром з’явиться Загальний ревматологічний реєстр COVID‑19: портал даних для пацієнтів із ЄС та інших країн Європи (дорослих, молоді та дітей, дані яких доступні на вебсайті Європейської протиревматичної ліги – EULAR). Згодом буде передана докладна інформація про те, як лікарі зможуть завантажувати дані на цей портал;
- заплановано запуск Європейського реєстру пацієнтів: EULAR і Європейське товариство дитячих ревматологів (PRES) підтримують реєстр самозвітів пацієнтів. Пацієнти реєструються й особисто вносять свої дані.
Також найближчими тижнями буде проведено збір даних щодо рівня захворюваності та ступеня тяжкості коронавірусної інфекції в пацієнтів із ревматичними захворюваннями з Великої Британії.
? Де я можу отримати додаткову пораду?
На сайті BSR можна знайти оновлені поради та рекомендації для лікарів. Також рекомендуємо ознайомитися з інформацією сайту BSR у разі виникнення будь-яких інших запитань. Якщо ви хочете обговорити певну проблему, можете зв’язатися зі службою зв’язків із громадськістю. Члени BSR можуть отримати доступ до спеціалізованого форуму, відвідавши розділ myBSR на нашому вебсайті, де ви можете обговорити останні події з колегами, ставити запитання або ділитися місцевою практикою чи рекомендаціями.
За матеріалами, розміщеними на офіційному сайті
Британського товариства ревматологів: www.rheumatology.org.uk/news-policy/details/covid19-coronavirus-update-members.
Дата звернення: 7 квітня.
Підготувала Марія Ільницька
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (476), квітень 2020 р.