25 травня, 2020
COVID-19 у дітей
Уже майже 4 міс світ бореться з коронавірусною інфекцією (COVID-19), викликаною новим коронавірусом (SARS-CoV-2). Станом на 20 травня у світі зафіксовано 4 922 137 випадків інфікування, з яких 323 956 – летальні, проте 1 709 279 осіб уже подолали захворювання. В Україні завдяки своєчасному введенню карантину вдалося уникнути різкого підвищення захворюваності на COVID-19, яка однозначно призвела б до кризи системи охорони здоров’я, як це спостерігалося в інших країнах. Натомість у державі протягом тривалого часу зберігається плато кривої інфікованості. За даними Центру громадського здоров’я, станом на 20 травня в Україні виявлено 19 230 лабораторно підтверджених випадків COVID-19, з них 564 летальних, 5955 пацієнтів одужали. Захворіли 1376 дітей і 3757 медичних працівників.
Медична та наукова спільнота світу об’єднала усі зусилля для протистояння COVID-19, а також створення дієвих алгоритмів роботи системи охорони здоров’я у період пандемії. У перші місяці після появи не відомого людству інфекційного захворювання спостерігався стрімкий потік нової інформації, котра оновлювалася не днями, а годинами. На сьогодні уже накопичені деякі знання про SARS-CoV-2 та COVID-19. Пропонуємо читачам ознайомитися з оглядом нещодавніх оновлень даних про коронавірусну хворобу у педіатричній практиці.
Рекомендації Національних інститутів здоров,я США (National Institutes of Health, NIH)
Оновлення від 21 квітня 2020 р.
Загальні дані
Орієнтовний інкубаційний період для COVID-19 становить 14 днів від контакту з вірусом (у середньому 4-5 днів). Спектр клінічних проявів представлений від безсимптомного вірусоносійства до розвитку тяжкої пневмонії з гострим респіраторним дистрес-синдромом та смерті. Після аналізу історії хвороби 72 314 осіб з COVID-19 у Китаї виявлено, що у 81% випадків перебіг був легким, у 14% – тяжким та у 5% – критичним (Z. Wu et al., 2020). У 1482 госпіталізованих осіб із підтвердженим діагнозом COVID-19 у США найчастішими клінічними проявами захворювання були кашель (86%), лихоманка й озноб (85%), задишка (80%), діарея (27%) та нудота (24%). Серед інших симптомів також відмічалися продуктивний кашель, головний біль, запаморочення, ринорея, аносмія, порушення сприйняття смаку, біль у горлі чи животі, анорексія, блювання. Основними лабораторно виявленими ознаками були лейкопенія, лімфопенія, підвищення рівня амінотрансфераз, С-реактивного протеїну, D-димеру, феритину та лактатдегідрогенази. Щодо візуалізаційних методів дослідження органів грудної клітки слід підкреслити, що на початку захворювання COVID-19 рентгенографія чи комп’ютерна томографія (КТ) можуть не показувати відхилень, а при безсимптомному перебігу можливе виявлення патологічних змін (H. Shi et al., 2020).
Особливості COVID-19 у дітей
Дані про тяжкість захворювання та особливості патогенезу інфекції у дітей обмежені. Загалом результати кількох великих епідеміологічних досліджень свідчать про те, що перебіг COVID-19 у дітей значно легший, ніж у дорослих, хоча є повідомлення про дітей із COVID-19, які потребували лікування у відділеннях інтенсивної терапії. За попередніми даними Центру з контролю та профілактики захворювань, частота госпіталізації та направлення у палати інтенсивної терапії дітей є значно нижчою, ніж дорослих пацієнтів. Тяжкі випадки COVID-19 у дітей були пов’язані з молодшим віком і наявністю іншого основного захворювання, проте на момент попереднього звіту не було отримано повну інформацію про значну частину випадків COVID-19 у педіатричних пацієнтів. Оцінити реальну поширеність тяжких випадків захворювання серед дітей неможливо без впровадження широкого тестування населення. Дані щодо вертикальної передачі вірусу від матері до дитини також є неоднозначними: в одних випадках заперечують можливість передачі збудника, тоді як в інших остаточно не виключають цю ймовірність. Наразі немає специфічних даних щодо факторів ризику тяжкого перебігу COVID-19 у дітей. На підставі даних про COVID-19 у дорослих та екстраполяції відомих фактів про інші респіраторні вірусні захворювання у дітей можна зробити висновок, що вищий ризик тяжкого перебігу COVID-19 мають діти з серйозними імунними порушеннями, тяжкими серцево-легеневими хворобами. Факторами ризику тяжкого перебігу COVID-19 у дітей також можуть бути ожиріння, цукровий діабет та артеріальна гіпертензія (як і в дорослих), проте поки що немає опублікованих даних, котрі підтверджували б цю асоціацію. У міру надходження нової інформації про фактори ризику тяжкого перебігу COVID-19, вірогідно, з’явиться можливість адаптувати рекомендації щодо терапевтичних підходів для окремих категорій населення з високим ризиком COVID-19. Таким чином, сьогодні відсутні дані, які б підтверджували чи заперечували застосування специфічних противірусних або імуномодулювальних засобів для лікування COVID-19 у дітей.
Нині досліджується низка препаратів для лікування дорослих із COVID-19; клініцисти можуть користуватися терапевтичними опціями при COVID-19 у дорослих, які зараз перебувають на етапі дослідження, розглянути можливість застосування цих засобів у дітей у дозах відповідно до віку (табл.).
Що нового в рекомендаціях NIH щодо лікування COVID-19?
Антитромботична терапія у пацієнтів з COVID-19. Крім запалення, COVID-19 асоціюється з підвищенням рівня фібрину і продуктів його розпаду, фібриногену та D-димеру. Наразі відмічається підвищення частоти тромботичної хвороби, пов’язаної із COVID-19, у пацієнтів відділень інтенсивної терапії. Тому NIH рекомендують застосовувати антитромботичну терапію у пацієнтів з COVID-19, які перебувають у відділеннях інтенсивної терапії.
Імунотерапія при COVID-19. Застосування неспецифічного для SARS-CoV-2 внутрішньовенного імуноглобуліну не рекомендоване, за винятком клінічних досліджень (AIII). Однак ця рекомендація не повинна перешкоджати застосуванню імуноглобуліну для лікування ускладнень хвороби.
Інгібітори інтерлейкіну-6. Поки що недостатньо даних, щоб рекомендувати інгібітори інтерлейкіну-6 (наприклад, сарилумаб, силутуксимаб, тоцилізумаб) для лікування COVID-19 (AIII).
Інформація Центру з контролю та профілактики захворювань США (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) для медичних працівників педіатричних відділень
Оновлення від 19 травня 2020 р.
Оскільки карантинні заходи обмежують переміщення осіб, мінімізують відвідування амбулаторно-поліклінічних закладів, це призводить до зниження рівня рутинної вакцинації, що тягне за собою ризик спалахів захворювань, які контролюються шляхом вакцинації, включаючи кір і кашлюк. Тому медичним працівникам, особливо первинної ланки медичної допомоги, потрібно інформувати сім’ї про вакцинацію. Первинна ланка медичної допомоги повинна розмежувати відвідування клініки хворими і здоровими особами. Наприклад, це можна зробити шляхом розділення прийомів хворих і здорових дітей у часі, уникнення формувань скупчення людей у залах очікування, виділення окремих локацій для прийому здорових дітей. 
COVID-19 у дітей
Коронавірусна хвороба, викликана SARS-CoV-2, у дитячій популяції зустрічається значно рідше, ніж у дорослих. Так, у США в осіб віком <18 років були 2% підтверджених випадків COVID-19, в Італії – 1,2%, в Іспанії – 0,8%, у Китаї – 2,2% (в осіб віком <19 років).
Дані щодо інкубаційного періоду COVID-19 у дітей обмежені. За результатами досліджень, проведених у Китаї, інкубаційний період у більшості педіатричних пацієнтів коливався в межах 2-10 днів. У дітей з COVID-19 спостерігали такі симптоми: лихоманку, кашель, закладеність носа або ринорею, біль у горлі, задишку, діарею, нудоту або блювання, втомлюваність, головний біль, міалгії, зниження апетиту. Сьогодні також є повідомлення про безсимптомну інфекцію SARS-CoV-2 у дітей. В одному дослідженні до 13% випадків інфікування SARS-CoV-2 не супроводжувалися жодними симптомами (Y. Dong et al., 2020). Проте досі невідома реальна поширеність безсимптомних форм SARS-CoV-2 і тривалість передклінічного періоду, адже особи без симптомів не підпадають під рутинне діагностичне тестування.
Клінічні прояви COVID-19 у дітей можуть бути такими самими, як і поширених респіраторних вірусних або інших дитячих інфекцій. Важливо, щоб лікарі не лише проявляли належну настороженість щодо можливості COVID-19 у дитини, а й перевіряли її на наявність інших захворювань, у тому числі грипу.
Клінічний перебіг та ускладнення COVID-19 у дітей
Результати найбільшого дослідження серед педіатричних пацієнтів з COVID-19 (>2000), проведеного в Китаї, продемонстрували, що ступінь тяжкості захворювання варіює від безсимптомого перебігу до розвитку критичного стану (Y. Dong et al., 2020):
- легкий перебіг (легкі симптоми, включаючи підвищення температури тіла, втому, міалгії, кашель) – 51% випадків;
- середньотяжкий перебіг (пневмонія + симптоми або субклінічний перебіг + аномальна картина при візуалізації органів грудної клітки) – 39%;
- тяжкий перебіг (задишка, центральний ціаноз, гіпоксія) – 5%;
- критичний стан (гострий респіраторний дистрес-синдром, дихальна недостатність, шок або поліорганна дисфункція) – 0,6%.
У дітей SARS-CoV-2 може мати більшу спорідненість до верхніх дихальних шляхів, ніж до нижніх. Діти з COVID-19 рідше потребують госпіталізації (6-20%) та переведення у відділення інтенсивної терапії (0,6-2%). На підставі обмежених даних про дітей з підозрюваною або підтвердженою інфекцією SARS-CoV-2, немовлята (<12 міс) можуть мати вищий ризик виникнення тяжких або критичних ускладнень порівняно з дітьми старшого віку (Y. Dong et al., 2020), оскільки найчастіше потребують стаціонарного лікування діти до 1 року, а також ті, які мають іншу патологію (хронічні захворювання легень, включаючи астму, серцево-судинні захворювання, імунодефіцитні стани). На 2 квітня 2020 р. у США були зафіксовані 4 летальних випадки серед дітей з COVID-19, проте достеменно не відомо, який внесок SARS-CoV-2 у цих випадках.
Дані щодо лабораторних показників крові при COVID-19 у дітей обмежені. На відміну від дорослих пацієнтів, при лабораторному аналізі крові у дітей з COVID-19 не виявляли аномальний рівень лейкоцитів. Для кращої інтерпретації лабораторних показників крові необхідне проведення додаткових досліджень.
Що стосується рентгенографічної картини органів грудної клітки, у дітей з COVID-19 виявляють інфільтрати, які відповідають ознакам вірусної пневмонії, а при КТ – непрозорі ділянки типу матового скла або вузлики. Однак ці патологічні зміни не є специфічними для COVID-19 і можуть бути при інших захворюваннях. Крім того, при коронавірусній хворобі можуть спостерігати нормальну рентгенологічну картину. Тому встановлення діагнозу на основі лише результатів рентгенографії чи КТ органів грудної клітки не рекомендоване.
Мультисистемний запальний синдром при COVID-19 у дітей
У дітей мультисистемний запальний синдром (МЗС) супроводжується постійною лихоманкою та іншими симптомами порушення функції серцево-судинної, травної, нервової систем, нирок, а також гематологічними та шкірними проявами, підвищенням рівня маркерів запалення. Слід зазначити, МЗС у дітей проявляється по-різному, у тому числі симптомами, які не входять до наведеного вище переліку. МЗС може розвинутися у дитини через кілька тижнів після інфікування SARS-CoV-2.
Тематичний номер «Педіатрія» №2 (53) 2020 р.