14 червня, 2020

Післяопераційні легеневі ускладнення та «непропорційно висока» смертність у пацієнтів, інфікованих SARS-CoV‑2

Журнал The Lancet опублікував результати європейського дослідження, в якому вивчали частоту легеневих ускладнень та смертність від них у пацієнтів із коронавірусною інфекцією COVID‑19 у перші 30 днів після хірургічного лікування. Автори порівняли отримані ними дані з результатами попередніх міжнародних досліджень і в підсумку навели предиктори 30-денної післяопераційної смертності в інфікованих SARS-CoV‑2 пацієнтів.

Ключові слова: SARS-CoV‑2, легеневі ускладнення, хірургічне лікування, післяопераційна смертність.

The Lancet опублікував результати дослідження впливу коронавірусної інфекції COVID‑19 на пацієнтів, що перенесли хірургічне лікування, згідно з якими у більш ніж половини хворих із періопераційною інфекцією SARS-CoV‑2 розвинулося принаймні одне легеневе ускладнення протягом 30 днів після операції. Крім того, легеневі ускладнення були виявлені у більш ніж 80% пацієнтів, які померли в ході дослідження.

Dmitri Nepogodiev et al. (Університет Бірмінгема, Велика Британія) зазначили, що рівні легеневих ускладнень та смертності в післяопераційних хворих виявилися вищими, ніж ті, про які повідомлялося щодо пацієнтів із найвищим ризиком до часів пандемії. Навіть із урахуванням відмінностей у структурі випадків частота легеневих ускладнень і смертність від них у пацієнтів, інфікованих SARS-CoV‑2, є непропорційно високими.

Це дослідження було проведене у 235 лікарнях 24 країн, переважно Європи, і включало всіх пацієнтів, які перенесли хірургічне лікування та у яких інфекція SARS-CoV‑2 була підтверджена протягом 7 днів до або через 30 днів після операції. Основним первинним показником була 30-денна післяопераційна смертність, тоді як основним вторинним показником – легеневі ускладнення, визначені як пневмонія, гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС) або непередбачувана післяопераційна штучна вентиляція легень.

Дослідження включало 1128 пацієнтів, яким було проведено оперативне лікування в період з 1 січня по 31 березня 2020 р., з яких 835 (74,0%) перенесли екстрену операцію, а 280 (24,8%) – планову, щодо 13 пацієнтів інформація про терміновість хірургічного лікування була відсутня. Інфекцію SARS-CoV‑2 було діагностовано у 294 (26,1%) пацієнтів у доопераційному періоді та у 806 (71,5%) – у післяопераційному, а у 28 пацієнтів час встановлення діагнозу невідомий.

За результатами дослідження, загальний рівень 30-денної післяопераційної смертності становив 23,8% (268/1128). Автори зазначили, що смертність була непропорційно високою у всіх підгрупах, а саме 18,9% (53/280) – серед пацієнтів, які перенесли планову операцію, та 25,6% (214/835) – серед пацієнтів, які перенесли ургентну операцію. Серед хворих, які перенесли незначні втручання, такі як апендектомія або герніопластика, 30-денна післяопераційна смертність становила 16,3% (41/251), натомість як серед пацієнтів, яким були проведені більш складні операції, наприклад ендопротезування кульшового суглоба або оперативне лікування раку товстої кишки, цей показник становив 26,9% (226/841).

За результатами дослідження також встановлено, що 51,2% (577/1128) пацієнтів мали хоча б одне легеневе ускладнення, при цьому автори вказали на те, що цей показник є «набагато вищим за базовий рівень до пандемії». Дослідники навели результати багатоцентрового проспективного дослідження POPULAR, що проводилося у 211 лікарнях 28 країн Європи у період 2014-2015 рр., які показали, що частота легеневих ускладнень становила 8%.

Також у поточному дослідженні серед пацієнтів, у яких розвинулися легеневі ускладнення, спостерігався більш високий рівень 30-денної післяопераційної смертності порівняно з пацієнтами без легеневих ускладнень (38,0% проти 8,7%, p<0,0001). Легеневі ускладнення були виявлені у 81,7% (219/268) померлих пацієнтів, а найбільш частою причиною смерті був ГРДС (63,0%).

Автори також повідомили, що серед пацієнтів із SARS-CoV‑2 спостерігалася вища смертність, ніж у підгрупі з найвищим ризиком, за даними Національного аудиту Великої Британії з екстреної лапаротомії (National Emergency Laparotomy Audit, NELA). «За даними звіту NELA, за 2019 рік рівень 30-денної післяопераційної смертності становив 16,9% у пацієнтів із високим передопераційним ризиком смерті, 16,8% – у пацієнтів із непередбаченою потребою в реанімаційних заходах та 23,4% – у кволих пацієнтів старше 70 років», – зазначають автори.

Крім того, автори повідомили, що встановлений ними рівень смертності був вищим і за ті рівні, про які повідомлялося раніше в міжнародних дослідженнях, включаючи одне, що охоплювало 58 країн, за результатами якого 30-денна післяопераційна смертність становила 14,9% у підгрупі пацієнтів із високим ризиком, які підлягали екстреній серединній лапаротомії. «Показники смертності у хворих із SARS-CoV‑2 з післяопераційними легеневими ускладненнями наближаються до таких у найбільш тяжких пацієнтів із COVID‑19, які поступили до реанімації», – додали автори.

Дослідження також встановило, що рівень 30-денної післяопераційної смертності вищий:

у чоловіків порівняно із жінками (28,4% [172/605] проти 18,2% [94/517], p<0,0001);
у пацієнтів віком ≥70 років порівняно з пацієнтами віком <70 років (33,7% [188/558] проти 13,9% [79/567], р<0,0001);
після екстреного хірургічного втручання (25,6% [214/835]) проти планового (18,9% [53/280]; p=0,02).

У скоригованих аналізах предикторами 30-денної післяопераційної смертності були:

чоловіча стать (відношення шансів – 1,75 [95% довірчий інтервал 1,28-2,40], р<0 0001);
вік ≥70 років (2,30 [1,65-3,22], p<0 0001);
клас 3-5 за класифікацією Американського товариства анестезіологів (American Society of Anesthesiologists, ASA) (2,35 [1,57-3,53], p<0 0001);
діагноз злоякісного захворювання проти доброякісного або акушерського (1,55 [1,01-2,39], р=0,046);
екстрене хірургічне втручання (1,67 [1,06-2,63], р=0,026);
складні операції (1,52 [1,01-2,31], р=0,047).

«Показання для хірургічного лікування під час пандемії COVID‑19 мають бути більш обмеженими, ніж у звичайній практиці, особливо для чоловіків віком 70 років і старше», – зазначають автори. Вони також рекомендують розглянути можливість відкладення оперативного втручання при некритичних станах і віддавати перевагу консервативному лікуванню, щоб мати змогу відтермінувати або взагалі уникнути хірургічного лікування під час спалахів SARS-CoV‑2.

Підготувала Марія Грицуля

За матеріалами: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)31182-X/fulltext