21 травня, 2020
Клінічні рекомендації для дорослих пацієнтів із ревматичними захворюваннями в умовах пандемії COVID‑19
Коронавірусна інфекція COVID‑19 становить загрозу для здоров’я багатьох людей. Пацієнти з імунозапальними ревматичними захворюваннями мають підвищений ризик зараження вірусними інфекціями, тому повинні ретельно дотримуватися всіх заходів індивідуальної профілактики зараження COVID‑19. Представляємо до вашої уваги адаптований переклад рекомендацій для осіб із ревматичними хворобами, розроблених експертами Європейської антиревматичної ліги (EULAR) та Американського коледжу ревматологів (ACR) із приводу проблеми COVID‑19. Слід зауважити, що на сьогодні немає чітких наукових даних, які дозволяють однозначно судити про особливості перебігу цієї інфекції та вплив терапії протиревматичними препаратами на розвиток небезпечних ускладнень, пов’язаних з інфекцією COVID‑19, у пацієнтів з імунозапальними ревматичними патологіями. Тому наведені рекомендації носять попередній характер і ґрунтуються на оцінці даних, що асоційовані з іншими поширеними вірусними інфекціями, зокрема грипу та ГРВІ.
Загальні рекомендації для пацієнтів із ревматичними захворюваннями
Ризик негативних наслідків від спалаху COVID‑19 головним чином пов’язаний із загальними факторами ризику, такими як вік та коморбідність. Потрібно дотримуватися рекомендацій щодо загальних профілактичних заходів, наприклад, соціальної дистанції та гігієни рук. Окрім того, необхідно за можливості знизити частоту відвідування закладів охорони здоров’я через потенційний вплив SARS-CoV‑2, приміром, скоротити час на лабораторний моніторинг, використовувати засоби телемедицини, збільшити інтервали введення внутрішньовенних лікарських засобів в умовах стаціонара.
Глюкокортикоїди слід застосовувати в мінімально можливій дозі для лікування ревматичних захворювань незалежно від впливу інфекції. До того ж не варто різко припиняти їхнє приймання незалежно від наявності інфекції. Якщо призначено інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) або блокатори рецепторів ангіотензину (БРА), пацієнти мають продовжити використовувати їх у повних дозах.
Постійне лікування стабільних пацієнтів за відсутності інфекції або контакту з SARS-CoV‑2
Застосування лікарських засобів, як-то гідроксихлорохін або хлорохін, сульфасалазин, метотрексат, лефлуномід, імунодепресанти (наприклад, такролімус, циклоспорин, мікофенолату мофетил, азатіоприн), біологічна терапія, інгібітори янус-кінази (JAK), нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), може бути продовжене. Це стосується, зокрема, призначення інгібітора інтерлейкіну (ІЛ)-6 у пацієнтів із гігантоклітинним артеріїтом, що слід надалі вводити, якщо є така нагода. Також дозволено використовувати деносумаб, подовжуючи інтервали між введенням до восьми місяців, якщо це можливо, з метою зменшення перебування у закладах системи охорони здоров’я. Для пацієнтів із ревматичними хворобами у разі ураження життєво важливих органів в анамнезі дозу імунодепресантів знижувати недоцільно.
Пацієнти із системним червоним вовчаком
При вперше діагностованому захворюванні лікування гідроксихлорохіном/хлорохіном слід за можливості розпочинати з повної дози. У вагітних із системним червоним вовчаком потрібно продовжувати приймання гідроксихлорохіну/хлорохіну в тій самій дозі за необхідності. За наявності показань можна розпочати терапію белімумабом.
Пацієнти із вперше діагностованим або активним ревматичним захворюванням
Запальні артрити високого ступеня активності:
- хворим, стан яких добре контролюється гідроксихлорохіном/хлорохіном, слід продовжувати приймати даний антиревматичний засіб за необхідності; за відсутності можливості доступу, зокрема в осіб з активним або нещодавно діагностованим захворюванням, слід перейти до іншого звичайного синтетичного базисного препарату (як монотерапія або частина комбінованої терапії);
- у пацієнтів, хвороба яких добре контролюється інгібітором ІЛ‑6, варто продовжувати його застосування за можливості; якщо не вдається отримати доступ до терапії цим препаратом, доцільно розглянути перехід на інший біологічний засіб;
- для осіб із середньою та високою активністю захворювання, незважаючи на використання оптимальних синтетичних базисних препаратів, за неефективності можливе призначення біологічних засобів;
- за наявності запального артриту високого ступеня активності або нещодавно діагностованої патології можуть бути застосовані синтетичні базисні хворобомодифікувальні препарати;
- за наявності показань можна рекомендувати призначення глюкокортикоїдів у низьких дозах (еквівалент преднізолону ≤10 мг) або НПЗП.
Інші ревматичні захворювання:
- пацієнтам із захворюваннями, що загрожують системним запаленням або ураженням життєво важливих органів, як-то вовчаковий нефрит або васкуліт, доцільно призначати високі дози глюкокортикоїдів або імунодепресантів;
- хворим із нещодавно діагностованим синдромом Шегрена, з огляду на відсутність чітких даних, що підтверджують ефективність, гідроксихлорохін/хлорохін не слід призначати.
Постійне лікування стабільних пацієнтів після контакту з SARS-CoV‑2 за відсутності симптомів, пов’язаних із COVID‑19
У даній групі пацієнтів можна продовжити застосування гідроксихлорохіну, сульфасалазину та НПЗП. Слід тимчасово припинити використання імунодепресантів, окрім інгібіторів ІЛ‑6 та JAK, до очікування негативного результату тесту на COVID‑19 або через два тижні спостереження без симптомів, а також метотрексату або лефлюноміду. За певних клінічних обставин лікування інгібіторами ІЛ‑6 може бути продовжене.
Лікування ревматичних захворювань в умовах документально підтвердженого або можливого інфікування COVID‑19
Незалежно від тяжкості COVID‑19, можна продовжити терапію антималярійними засобами (гідроксихлорохіном/хлорохіном). Проте приймання таких препаратів, як сульфасалазин, метотрексат, лефлюномід, імунодепресанти, окрім інгібіторів ІЛ‑6 та JAK, має бути припинене або призупинене. У пацієнтів із тяжкими респіраторними симптомами лікування НПЗП слід завершити. За індивідуальних клінічних обставин можна продовжити використання інгібіторів ІЛ‑6.
Що робити за наявності ознак гострої респіраторної інфекції?
- Якщо з’явилися ознаки гострої респіраторної інфекції – підвищення температури тіла, біль у горлі, слабкість, кашель, утруднення дихання тощо, потрібно зателефонувати сімейному лікареві та ревматологу.
- Необхідно обов’язково поінформувати медичних працівників, з якими запланований контакт із приводу передбачуваної інфекції, щодо наявності у пацієнта ревматичного захворювання і призначених протиревматичних препаратів.
- Важливо дотримуватися рекомендацій медичних працівників.
Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 2 (69), 2020 р.