13 червня, 2020

Клінічні рекомендації щодо ведення пацієнтів із невідкладними захворюваннями в загальній хірургії в умовах пандемії COVID‑19

Дані рекомендації містять клінічні поради хірургам щодо ведення пацієнтів в умовах пандемії COVID‑19, які мають ургентне загальнохірургічне захворювання, із вибором найбільш прийнятної для здоров’я пацієнта тактики, що заснована на оцінці ризиків для загальної популяції (з точки зору клінічного стану, стану здоров’я пацієнта, обсягу лікарняних ресурсів). Для хворих, які визначені як позитивні на COVID‑19 або мають високу клінічну підозру на інфікування, кращим вибором є консервативне лікування, якщо це можливо і безпечно для них. В іншому випадку, якщо операція є необхідною, слід застосовувати відповідні засоби індивідуального захисту (ЗІЗ) та вживати запобіжних заходів для захисту медичного персоналу.

Американський коледж хірургів із величезною пошаною та довірою ставиться до професійної позиції наших колег. Надана інформація не повинна сприйматися як жорсткі настанови й не покликана витіснити клінічне мислення або перешкодити розвитку консенсусу щодо інституційних та місцевих підходів до клінічних рекомендацій. Адже існує велика невизначеність навколо цієї пандемії, і ситуація весь час змінюється й відрізняється у різних регіонах.

Цілком імовірно, що наведені нами стратегії в майбутньому можуть змінитися, оскільки із часом збільшується наше розуміння унікальних проблем, викликаних COVID‑19 у кожній країні, державі та в галузі охорони здоров’я.

Керівні принципи

Метою є надання своєчасної хірургічної допомоги пацієнтам з ургентними та невідкладними хірургічними захворюваннями, що передбачає оптимізацію лікарняних ресурсів (зокрема, забезпечення госпітальними ліжками та ліжками відділення інтенсивної терапії, ЗІЗ, апаратами штучної вентиляції легень), та збереження здоров’я медичного персоналу.
Дані рекомендації не є заміною раціональної хірургічної тактики.
Хірургічні маніпуляції та операції слід проводити у випадку, якщо їх відтермінування, ймовірно, призведе до подовження терміну перебування хворого у стаціонарі, збільшить імовірність наступної госпіталізації або зашкодить пацієнту.
Для пацієнтів, у яких спроби консервативного ведення хірургічного захворювання виявились невдалими, слід розглядати хірургічне втручання з метою зменшення подальшого використання лікарняних ресурсів.
Мультидисциплінарні спільні рішення щодо планування хірургічних операцій мають ухвалюватися в контексті наявних інституційних ресурсів, які згодом можуть змінюватись і швидко розвиватись.

https://www.facs.org/covid‑19/clinical-guidance/review-committee

Розгляд конкретних хірургічних захворювань

Гострий гемороїдальний тромбоз/некроз

Більшість гострих гемороїдальних захворювань можна вести консервативно на підставі прийнятого хірургом рішення. За можливості може бути доцільним лікування під місцевою анестезією в амбулаторних умовах. Невідкладні хірургічні маніпуляції мають бути проведені в разі значної кровотечі та тяжкого перебігу захворювання або за відсутності ефекту від консервативних заходів.

Періанальний або параректальний абсцес

Лікування поверхневих та локалізованих періанальних абсцесів полягає у їх розтині та дренуванні із застосуванням місцевої анестезії на підставі звичайних хірургічних показань. Лікування параректальних абсцесів має проводитись в умовах операційної й не має бути відтерміноване, щоб забезпечити адекватне початкове дренування, запобігти поширенню інфекції та скоротити термін перебування пацієнта у стаціонарі. За умови якщо операційна зала недоступна, черезшкірний дренаж слід розглядати як альтернативний та тимчасовий захід.

Інфекції м’яких тканин

Лікування поверхневих та локалізованих абсцесів полягає у їх розтині та дренуванні із застосуванням місцевої анестезії. Великі абсцеси або абсцеси із залученням у патологічний процес м’язів бажано лікувати в умовах операційної для забезпечення належного початкового дренажу та скорочення терміну перебування пацієнта у стаціонарі. За наявності ризику некротизуючих інфекцій м’яких тканин слід провести невідкладну хірургічну санацію.

Гострий некротичний панкреатит

Антимікробну терапію слід застосовувати в тому разі, якщо підтверджений інфікований некроз. Рекомендовано підхід «step up» («крок вгору»), який включає в себе: черезшкірне дренування, ендоскопічну хірургічну обробку або за допомогою інтервенційних рентгенологічних методів (при цьому останні можуть мати перевагу у пацієнтів з інфекцією COVID‑19 через ризик аерозолізації під час ендоскопії) із подальшим лапароскопічним або відкритим оперативним дренуванням, якщо немає інших доступних варіантів (Van Santvoort H.C., Besselink M.G. et al., 2010).

Пневмоперитонеум, ішемія кишечника, кишкова непрохідність

Пацієнтам, які мають підозру на перфорацію кишечника, його ішемію, заворот або непрохідність, що є вторинною внаслідок защемленої кили, має бути проведене невідкладне оперативне втручання. Консервативне лікування пацієнтів із спайковою непрохідністю тонкої кишки має проводитися згідно зі звичайними рекомендаціями.

Неускладнений апендицит

Існують певні докази, які дозволяють припустити, що ведення пацієнтів із неускладненим апендицитом може бути консервативним із застосуванням внутрішньовенних антибіотиків із подальшим переходом на пероральний їх прийом. Високий рівень неефективності консервативного методу (30-50%) відзначався за наявності апендикулярних каменів та за умови поширення патологічного процесу за межі правого нижнього квадранту живота, виявленого за допомогою комп’ютерної томографії. Пробний курс антибіотикотерапії може бути проведений за рішенням хірурга, прийнятого з урахуванням особливостей стану пацієнта. Амбулаторна лапароскопічна апендектомія, ймовірно, може бути пов’язана з меншою тривалістю перебування пацієнта в умовах лікарні. Тривалість стаціонарного лікування має бути визначена з огляду на лікарняні ресурси й має ґрунтуватися на рішенні хірурга (Frazee R.C., Abernathy S.W. et al., 2014; Mahida J.B., Lodwick D.L. et al., 2016).

Ускладнений апендицит

Лікування ускладненого апендициту може проводитися відповідно до звичайних рекомендацій. Тобто усі пацієнти повинні отримувати антибіотики внутрішньовенно до поліпшення клінічного стану з подальшим переходом на пероральний прийом. Пацієнтам з апендикулярним абсцесом необхідно провести черезшкірне дренування. Пацієнтам з ознаками перфорації можна проводити черезшкірне дренування або оперативне втручання залежно від тяжкості їхнього стану. Пацієнтам, у яких консервативне лікування виявилось неефективним, необхідно виконати оперативне втручання.

Симптомна жовчнокам’яна хвороба

Ведення пацієнтів із симптомною жовчнокам’яною хворобою та хронічним холециститом полягає у застосуванні знеболювальної терапії. За можливості хірургічне лікування необхідно відкласти й провести у плановому порядку. У разі наростання симптомів, а також за наявності в пацієнта рефрактерного до знеболювальної терапії больового синдрому слід розглянути лапароскопічну холецистектомію.

Холедохолітіаз

У пацієнтів із холедохолітіазом без ознак холангіту можна дотримуватись очікувальної тактики. У разі наявності великих каменів або за неможливості самостійного їх виходу рекомендовано виконати ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію (ЕРХПГ) зі сфінктеротомією із подальшою відтермінованою плановою холецистектомією. Зверніть увагу, що в пацієнтів з інфекцією COVID‑19 необхідно вжити відповідних запобіжних заходів при проведенні ЕРХПГ, оскільки вона вважається аерозольпродукуючою маніпуляцією.

Гострий холецистит

Здоровим пацієнтам із гострим холециститом має бути виконана лапароскопічна холецистектомія з метою мінімізації терміну перебування у стаціонарі. Якщо пацієнт має високий ризик негативних наслідків після оперативного втручання або операційна зала недоступна, необхідно розглянути можливість внутрішньовенного застосування антибіотиків. Пацієнтам, у яких після використання антибіотиків клінічний стан не покращується, а також у пацієнтів з ознаками сепсису слід виконати черезшкірну холецистостомію додатково до внутрішньовенного застосування антибіотиків.

Холангіт

Пацієнти з висхідним холангітом зазвичай відповідають на лікування антибіотиками широкого спектра дії та проведені належні реанімаційні заходи. Для пацієнтів, у яких клінічний стан не покращується, а також пацієнтам із сепсисом показана ЕРХПГ та сфінктеротомія. У разі підозри на супутній холецистит може бути виконана черезшкірна холецистостомія. Зверніть увагу, що в пацієнтів з інфекцією COVID‑19 необхідно вжити відповідних запобіжних заходів при проведенні ЕРХПГ, оскільки вона вважається аерозольпродукуючою маніпуляцією. Холецистектомія має бути відтермінована.

Дивертикуліт

Зазвичай ведення неускладненого дивертикуліту включає внутрішньовенне введення антибіотиків із переходом на пероральний їх прийом. Пацієнти із гнійним та каловим перитонітом із дифузним пневмоперитоніумом потребують ургентної хірургічної допомоги. При дивертикуліті класу І-ІІ за класифікацією Hinchey слід проводити черезшкірне дренування з додатковою антибактеріальною терапією. Пацієнтів із флегмоною можна успішно лікувати за допомогою антибіотиків, а черезшкірне дренування має бути відкладене у випадку розвитку абсцесу. Пацієнти, у яких консервативні методи не призвели до поліпшення стану, потребують оперативної хірургічної допомоги.

Підготував А.К. Новоскольцев

За матеріалами: American College of Surgeons / COVID‑19 Guidelines for Triage of Emergency General Surgery Patients, March 25, 2020.