Як підвищити ефективність лікування пацієнтів із болем у спині?

За матеріалами Науково-практичної конференції з міжнародною участю «Інноваційні технології діагностики, лікування та реабілітації неврологічних захворювань в умовах воєнного часу» (29‑30 березня 2024 р.)

Стаття у форматі PDF

Біль у спині (БС) – ​одна із найчастіших скарг, із якою звертаються пацієнти до неврологів, сімейних лікарів, терапевтів. Щорічно у світі БС виникає у 25‑40% осіб та протягом життя – ​у 60‑90% (Dagenais et al., 2019). Про можливості підвищення ефективності лікування пацієнтів із БС розповіла у своїй доповіді Тамара Сергіївна Міщенко, д.мед.н., професорка, завідувачка кафедри неврології, психіатрії, наркології та медичної психології Харківського національного університету імені В. Н. Каразіна.

Поширеність болю в спині в популяції

Загалом частота захворюваності на БС у попу­ляції становить 18%, при цьому найчастіше на нього страждають ­особи віком 40‑80 років (40%). Показник поширеності БС у жінок приблизно на 20% вищий, ніж у чоловіків. Власне, це стосу­ється представників усіх вікових категорій (Hoy et al., 2021).

Частіше на БС скаржаться ­пацієнти в країнах із високим рівнем доходу (32,9%). Це пов’язано зі зниженням частоти ­інших захворювань (як-от інфек­цій­них), а також із малорухливим способом життя та високим рівнем стресу серед населення. За показником YLD (кількість втрачених років працездатного життя) БС є провідною причиною ­втрати стійкої праце­здатності та посідає шосте ­місце за показником DALY (сумар­ний тягар хвороби) (Hoy et al., 2014).

Біль у нижній частині спини (БНЧС) також є серйозною соціально-економічною проблемою осіб, які ­мешкають у розвинених країнах. Так, БНЧС вини­кає у понад 70% загальної популяції, переважно це люди працездатного віку, тоді як хронічний БС уражає 23% населення та рецидивує протягом року в 24‑80% ­випадків (Hoy et al., 2014).

Типи болю в спині

Відповідно до класифікації Північно-американського товариства вертебро­логів (NASS, 2020), нині розрізняють неспецифічний і специфічний БС, радикулопатії, ішіас та вісцеральні захворювання, що спричиняють БС. ­Специфічний БС вказує на наявність системного захворювання або гострих станів, а неспецифічний діагностують, якщо не з’ясовано причини його виник­нення (Burton et al., 2005).

Відповідно до тривалості БС може бути гострим, підгострим, періодичним і хронічним. Хронічний БС призводить до зменшення тривалості життя та погір­шення його якості, що асоціюється зі зростанням ризику кардіоваскулярних ускладнень (Zhu et al., 2007).

Як зазначила доповідачка, за патофізіологічним механізмом розрізняють ноцицептивний, нейро­патичний та БС змішаної етіології (поєднуються обидва компоненти). Зокрема, ноцицептивний біль виникає внаслідок активації больових рецепторів під дією травми, запалення чи набряку. Нейропатичний біль є наслідком первинного ушко­дження провідних шляхів больової чутливості на будь-якому рівні – ​від периферичних нервів до кори головного мозку.

Чинники ризику та наслідки болю в спині

До основних чинників ризику розвитку БС на­лежать:

• Спадкова схильність.
• Тривале перебування у вертикальному положенні.
• Професійна діяльність (як-от ­тяжка моно­тонна фізична праця, підняття важких предметів, часті нахили тулуба).
• Особливості способу життя (як-от куріння, зло­вживання алкоголем, мало­рухомий спосіб життя, надмірна вага, хронічний стрес) (Taylor et al., 2014).

Серед причин розвитку неспецифіч­ного БС – ​спондильоз, ­спондилоартроз, спондилолістез, нестабільність хребетного стовпа внаслідок вро­дженої пато­логії сполучної тканини чи перенесеної травми з ушко­дженням зв’язок. В ­окре­мих випадках навіть додаткові радіо­логічні дослі­дження не дають ­змоги встановити справжню причину виникнення БС (Downie et al., 2016).

У 97% випадків БНЧС має біомеха­нічний характер із розвитком пато­логічних станів, як-от перенапруження, ушко­дження / розтягнення поперекового відділу хребта (70%), ­дегенеративні зміни міжхребцевого диска (МХД) і фасеткових суглобів переважно ­через ­вікові зміни (10%), остеопоротичні компресійні переломи (4%), пролапс МХД (3%), стеноз хребетного ­каналу (3%) тощо. Як правило, наслідком дегенеративних змін є пору­шення біо­механічної функції ­хребта, що провокує «замкнене коло» дегенерації МХД (Hoy et al., 2020).

Аспекти діагностування болю в спині

Діагностика БС передбачає ретельне неврологічне обстеження зі з’ясуванням скарг пацієнта та збором анамнезу для уникнення недостовірного діагнозу, а ­також виконання мануального й ортопедичного дослі­дження. За хронічного болю також слід визна­чити соціальні та психологічні чинники його виникнення. Під час диференційної діагностики БС ­важливо використовувати правило «червоних прапор­ців», зокрема для виключення в пацієнта специфіч­ного болю.

До таких ознак належать:

1. Немеханічний характер болю (непов’язаний із ­рухом, здебільшого виникає вночі).
2. Системні ознаки захворювання (підвищення температури тіла, пітливість уночі, втрата ваги >1 кг на місяць).
3. Стани, пов’язані з ризиком роз­витку імунодефіциту (перенесені інфекції, вживання наркотичних речовин, системне застосування глюкокортико­стероїдів).
4. Онкомаркери (пухлина в анамнезі, втрата ваги >1 кг на місяць).
5. Ознаки запалення (наприклад, ранкова скутість, феномен «ходіння», біль у сід­ницях).
6. Гострі порушення функцій тазових органів.
7. Наявність активної вісцеральної патології (органів малого таза, нирок) (Henschke et al., 2009).

На думку фахівців Японської асоціа­ції ортопедів (JOA, 2022), для первинної діагностики БС важливими є дані рентгенівського дослі­дження. У разі неспецифічного БС без неврологічних симптомів почат­кова рутинна візуаліза­ція не завжди потрібна. Пацієнтам із наявними «червоними прапорцями» й ­неврологічними симптомами після рентгенографії реко­мендовано виконати магнітно-резонанс­ну томографію (МРТ).

Ступінь виразності болю ­визначають за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ). Обмеження ­функціонування через БС оцінюють за допомогою опитувальника Роланда–Морріса. Для визначення фенотипу болю в пацієнтів із хронічним неспецифічним БС використовують біопсихо­соціальний ­підхід за п’ятьма ­доменами: 1) ­запалення; 2) м’язовий спазм; 3) ­міофасціальний больовий синдром; 4) центральна сенси­тизація; 5) нейро­патичний біль.

Лікування пацієнтів із болем у спині

Ведення осіб із БС передбачає застосу­вання немедикаментозної та медика­ментозної терапії. Крім того, важливо інфор­мувати пацієнтів про природу болю, обговорювати з ними план ліку­вання, роз’яснювати необхідність адекватної фізичної активності для послаб­лення больового синдрому, навчати прийомів релаксації тощо.

До основних методів немедикаментозного лікування хронічного БС належать: програми вправ та фізичного навантаження; психологічна та когнітивно-­поведінкова терапія; голковколювання; електрична стимуляція; ­лазерна терапія; транскраніальна магнітна стимуляція; транскутанна електрична стимуляція ­нервів; ультра­звукова стимуляція постійним струмом; мануальна терапія.

Відповідно до рекомендацій JOA (2022), фармако­терапія ефективна для полегшення болю та поліп­шення функціонального стану пацієнта з БС.

За даними S. Kinkade et al. (2007), медикамен­тозне лікування БС із позицій доказової ­медицини охоплює такі основні групи засобів, як нестероїдні проти­запальні препарати (НПЗП), аналгетики (парацетамол) та міорелаксанти.

До лікування пацієнтів із хронічним БС рекомендовано додавати також анти­депресанти, опіоїди, ­бензодіазепіни та НПЗП, протиепілептичні засоби, місцеві анестетики, ­засоби на основі медичного канабісу тощо.

Ефективність застосування НПЗП доведено більш ніж у 50 подвійних ­сліпих контрольованих плацебо рандо­мізованих дослі­дженнях. Так, за даними дослідження, через 4‑6 год після приймання НПЗП майже поло­вина пацієнтів відчували ­суттєве полегшення болю (Van Tulder et al., 2021). ­

Основними перевагами ­застосування НПЗП ­насамперед є ­протизапальний ефект та вплив на пери­феричний і цент­ральний механізми ноцицепції. До недоліків такого підходу належать гастротоксичні та кардіо­васкулярні ускладнення, ­ризик яких знижується на 40‑60% на тлі приймання інгібіторів протонної помпи (Bianchi et al., 2017).

Серед НПЗП доцільно ­виокремити мелоксикам (Мелбек^®) – ​препарат ­класу енолієвої кислоти, що має протизапальний, аналгетичний та антипіретичний ефекти. Він сприяє швидкому й ефективному зменшенню болю та запа­лення у паці­єнтів із люмбо­ішіалгією; скелетно-м’язо­вим, післяопераційним ­больовим синдромом; травмами; остео­артритом; остео­артрозом; радикулопа­тією.

На фарм­ринку України Мелбек^® ­представлено у формі таблеток (по 7,5 і 15 мг) та розчину для ін’єкцій. Поча­ток аналгетичної дії ­мелоксикаму ­пацієнти відчували вже за добу після першої ін’єкції, зі ­збільшенням ­ефекту впродовж трьох днів і подальшим зростан­ням за пере­ходу на таблетовану ­форму препарату (рис.) (Цвєткова, 2004).

Примітка. * р < 0,001 для позитивної динаміки всіх симптомів протягом лікування.
Рис. Динаміка клінічних симптомів на тлі ступеневої терапії мелоксикамом у пацієнтів із БС
Адаптовано за Е. С. Цветкова, 2004.

Як зауважила Тамара Сергіївна, мело­ксикаму (Мелбеку) притаманний високий профіль безпеки. Щодо небажаних ефектів із боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ), то він є однаковим за ­коротко- та довго­тривалих курсів терапії мелоксикамом і кращим, ніж за лікування стандартними НПЗП (Hosie, 1998).

Мелоксикам (Мелбек^®) ­забезпечує тривалий зне­болювальний ефект (до 24 год) у коморбідних пацієнтів із гострим та хронічним болем. За даними дослі­джень, ризик розвитку ускладнень ШКТ на тлі довгострокової терапії мелоксикамом був значно нижчим порівняно з ­іншими НПЗП. Також не виявлено побічних реакцій із боку серцево-­судинної системи як за короткого, так і тривалого застосу­вання препарату (Degner and Richardson, 2001; Asghar and Jamali, 2015).

У разі м’язового спазму або спастич­ності на тлі БС призна­чають міо­релаксанти. Тіоколхіко­зид (Тійозид) – ​ефектив­ний препарат центральної дії з проти­запальним та знеболювальним ефектами, що забезпечує додат­кове ­короткострокове полегшення ­болісних контрактур ­м’язів (випускається у таблетованій формі по 8 мг). Препарат знижує ­тонус м’язів зі збереженням м’язо­вої сили, не чинить впливу на серцево-­судинну й ­дихальну системи та не має седа­тивної й кураре­подібної дії. Для лікування паці­єнтів із хронічним БС реко­мендовано розглянути призначення антидепресантів.

Дулоксетин (Дюксет) є ­препаратом першої лінії в ­межах тера­пії нейро­­патичного болю. Відповідно до рекомендацій світових наукових спільнот, дулоксетин ­додано до схем ­лікування пацієнтів із нейро­патичним болем, ­зокрема діабетичним периферичним із/без комор­бідної депресії, ­болем при остеоартриті ­колінного ­суглоба, ­зокрема хронічним із супутньою депресією, а ­також хронічним БНЧС (NICE, 2020; OARSI, 2019).

За даними дослі­дження, у пацієнтів із депре­сією, ­які отримували дулоксетин (60 мг/добу) протягом дев’яти ­тижнів ліку­вання, порівняно з учас­никами групи ­застосування плацебо, спосте­рігалося ­зниження показ­ника БС за ВАШ і змен­шення рівня виразності ­ознак депресії (Perahia et al., 2006).

Якщо немедикаментозна та медика­ментозна терапія є неефективними, для коротко- й середньо­строкової аналгезії застосовують епідуральну блокаду чи нервового корінця, ін’єкційну терапію, а також ­хірургічне лікування (Shirado et al., 2022).

Крім того, профілактика БС передбачає конт­роль ваги, відмову від ­куріння та надмірного вживання алкоголю, належну фізичну активність, нормалізацію режиму праці й відпочинку (як-от достатній сон, уникнення стресових ситу­ацій тощо) (Shirado et al., 2022).

Підсумовуючи, пані Міщенко наго­лосила, що нині БС є дуже поширеною патологією та провідною причиною втрати праце­здатності в загальній популяції. Признача­ючи лікування пацієнтам із БС, насамперед необхідно брати до уваги тип болю і його тривалість, а також безпеку препаратів. Для пацієнта з БС слід розробити індивідуальний план терапії з додаванням як не медикаментозних, так і медикаментозних мето­дів, що своєю чергою допоможе поліпшити прогноз та ефективність лікування.

Підготувала Олена Коробка

Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 2 (69) 2024 р.