Стратегія когнітивної психотерапії: пастки мислення

Майже всі психотерапевти, навіть психоаналітики, у своїй практиці змушені (і професійно зобов’язані) тією чи іншою мірою вдаватися до когнітивної психотерапії. Назву методу, як і загальні принципи, вперше сформулював американський психотерапевт, професор психіатрії Пенсільванського університету, творець когнітивної психотерапії, одного з методів сучасного когнітивно-біхевіорального напряму в психотерапії Aaron Temkin Beck, який використовував свій підхід у лікуванні депресії. Суть методу полягає у зміні світосприйняття та світоглядних установок пацієнта через роз’яснення помилок (адресація до логіки мислення). У первісному вигляді метод виявився не надто ефективним. Однак його поєднання з поведінковими, емоційними та тілесними практиками у загальному підсумку сприяло позитивному результату. Труднощі, що виникають у процесі когнітивної психотерапії, лежать як у суб’єктивній площині професійної недосконалості лікаря (зокрема, невмінні переконати свого пацієнта у зміненні помилкової точки зору), так і в об’єктивній – ​у банальному спротиві пацієнта зміні власного мислення. Актуальність цієї теми є очевидною і дискусія всіляко вітається.

Філософія консерватизму та спосіб пастки мислення

Під час когнітивної психотерапії фахівець може стикатися щонайменше з трьома типовими труднощами: ментальною неосвіченістю пацієнта в царині психічного здоров’я, його поверхневим світосприйняттям (суб’єкт мислить поверхнево) і консерватизмом світорозуміння. Перші два чинники доводиться сприймати як факт. Із консерватизмом працювати можна, хоча і важко.

Небажання пацієнта змінити власне ­світосприйняття можна назвати супротивом, упертістю чи консерватизмом. Коріння останнього, як будь-якої яскравої характерологічної риси особистості, закладено в генному апараті. Решта – ​нашарування, пов’язані з інтроективними установками виховання в дитячому віці та закріп­лені власним життєвим досвідом. Психотерапевт може ­апріорі припустити «значну» схильність до консерва­тизму, зокрема, за датою наро­дження пацієнта і зазда­ле­гідь скоригувати свою тактику. Так, до консерватизму більш схильні особи, що мають «стигми» у даті на­родження. Із високим ступенем ймовірності, це пацієнти, наро­джені під знаком Тельця, Рака, Діви, Козерога, років Бика та Змії. Крім того, має значення, якщо в нумеро­логічній формулі є багато одиниць, п’ятірок і сімок (­їхній вплив найвиразніший у загальній сумі). Звичайно, що при нашаруванні зазначених стигм ризик консерватизму суттєво зростає.

Консерватор щосили чіпляється за власні ­усталені уявлення. Висловлювання, що він у чомусь неправий, поро­джує активну емоційну протидію, залуча­ючи при цьому «непробивні» аргументи, а особистість ­лікаря як помічника чи товариша просто нівелюється. ­Такий шлях заводить ситуацію у психотерапевтичний глухий кут (безвихідне становище). Прорив у когнітивній психо­терапії стався тоді, коли було запропоновано ­новий яскравий образ: пастка мислення^* (процес відо­браження в мозку людини предметів і явищ навколишнього світу в їхніх зв’язках і відношеннях). Під пастками мислення розуміють стандартні, зовні зрозумілі ­моделі поведінки за звичайних ситуацій, що призводять до негативного результату. Втім, суб’єкти демонструють їх знову і знову, вважаючи за правильний вибір, але лише погіршують у такий спосіб власне становище. Засто­сування незвичної альтернативної моделі пове­дінки, парадоксального підходу дає відчутний позитивний результат.

Із філософського погляду пасткою мислення може стати будь-яка логічна зв’язка, необхідне лише бажання повірити в те, що за певних обставин ви діяли ­правильно, тобто вийшли з них якщо не переможцем, то принаймні непереможеним. Тоді підсвідомість запам’ятає цей досвід і пропонуватиме його знову й знову. Відбувається спотворення дійсності. Бажання утвердитись у власній правоті змушує людей шукати переважно підтвер­джувальну інфор­мацію. На знаки, що можуть спростовувати чи свідчити про хибність цієї думки чи твер­дження, у кращому разі просто не звертають уваги, а в гіршому – ​вороже відкидають. Такий процес відбувається автоматично, на рівні підсвідомості.

У психотерапії пояснення пасток мислення (як ­факту) вказує на об’єктивну причину виникнення психологічної проблеми в житті пацієнта. При цьому людина не стає у позу захисту, оскільки вина за проблему автоматично підсвідомо перекладається на обставини, образ пастки, а не на самого суб’єкта. Реакція пацієнтів на наявність деяких пасток мислення є цілком нейтральною. Так, легко пого­джуються пацієнти, можливо, вони неправі, але тільки тепер вони зрозуміли, що проблема не в їхніх мізках, а саме в пастці мислення. Усе просто!

Підготовчий етап

За когнітивної психотерапії (на відміну інших мето­дів) лікар зобов’язаний спочатку підготувати відповідне підґрунтя. Якщо до психотерапевта звертається клієнт із проблемою, фахівець відразу має з’ясовувати так званий запит: чого хоче та чекає пацієнт? І далі вибудовувати розмову в контексті цього запиту. ­Нерідко психотерапевт опиняється в набагато складнішій ситу­ації: наприклад, пацієнт перебуває в глибокій депресії і не бажає ні з ким спілкуватися. Тому лікареві доводиться проводити попередню підготовку. Зазвичай її називають встановленням контакту між лікарем і пацієнтом. Але за формою – ​це звичайна розмова, яка спочатку ні до чого не зобов’язує, бажано на нейтральні для пацієнта теми.

Мета перших кількох хвилин – ­​залу­чити пацієнта до розмови, зав’язати якщо не позитивне, то хоча б нейтральне спілкування. Від лікаря потрібна гранична делікатність, невимушеність і необов’язковість відповідей пацієнта. Головне – ​підкорити увагу. Легкий, абстрактний жарт, що аж ніяк не зачіпає співрозмовника, ­майже завжди вітається. Принцип встановлення контакту ­такий: чим глибша проблема і тяжчий психологічний стан пацієнта, тим обережніше, делікатніше і дбайливіше має поводитися лікар. У жодному разі не треба наполягати на своєму і нав’язувати допомогу. Підхід трохи парадоксальний, але найкращий.

Прийомів тонкої підготовки пацієнта до психотерапії багато, особливий акцент слід робити на довірі до особистості психотерапевта. Безумовно, це важливо, ­хоча найчастіше значущим стає саме елемент управління паці­єнтом. Методологія «захоплення влади» нескладна. Її принцип співзвучний із завоюванням довіри паці­єнта – м’який вплив. Це дасть можливість досягнути кращого і швидшого результату.

Власне, спрацьовують такі правила:

• Демонструйте власними діями щиру зацікавленість, турботу і готов­ність допомогти.
• Шукайте загальні точки дотику; винесіть на якийсь час за дужки власні знання (майстер дзен має «воло­діти свідомістю новачка»); створюйте відчуття спільності інте­ресів, «відзеркалюючи» поведінку співрозмовника.
• Створюйте позитивний настрій, схвалюючи при цьому активні дії пацієнта; не цурайтесь елементів ­гумору, але першим посмійтеся над собою.
• Уважно слухайте пацієнта, залучайте його до роз­мови з можливістю «вилити свою душу».
• Кажіть «Так, і…» частіше, ніж «Ні, але…».
• Не затягуйте та не перевантажуйте розмову аргументами, зосередьтеся на головному та дайте співрозмов­никові свободу дій.
• Закінчіть розмову трохи раніше самі, залишивши присмак недомовленості (на кшталт, ідіть із вечірки, поки весело).

Больові точки: пастки мислення

Власне, усі психотерапевти, що розходяться в ­думках майже з усіх питань (зазначено з гумором), пого­джу­ються, що сповідь пацієнта про свої внутрішні переживання полегшує страждання та біль. Звідси випливає перше завдання психотерапевта – ​спонукати пацієнта покинути свою «мушлю» та висловити власні почуття, переживання. Іноді це відбувається легко, коли суб’єкт внутрішньо вже готовий до такої роз­мови, а часом потребує не одну годину. Лікарю слід лише створювати умови, підштовхувати пацієнта, але аж ніяк не примушувати його; імператив із боку психотерапевта провокує зворотну реакцію: замикання людини в собі та втрату терапевтичного контакту.

Пастка № 1 – ​ефект віри в описану реальність

Розповідь пацієнта завжди має суб’єктивний характер, і лікар, який надмірно співчуває, сам ризикує потрапити до пастку мислення – ​повірити в те, що події, які описує пацієнт, є справжніми.

Наприклад, під час розмови пацієнт, особливо потай­ний, який не розкриває власних намірів чи думок, ­нерідко інстинктивно вдається до приписування відповідей під бажане і перед­бачене. Автоматично займа­ючи звичну «колову оборону», свої зусилля спрямовують на виправдання вчинків та уявлення себе у вигідному світлі. У запитаннях лікаря пацієнт намагається ­апріорі зрозуміти, чого той бажає досягнути, і будує власну, зважа­ючи на спотворено передбачувані мотиви. Звісно, такі відповіді викривлені або своєю неповнотою, або неправдивою інформацією. Це називається «результат помилки атрибуції» (приписування властивостей).

Рецепт один – ​не потрапляти до пастки: дистанціюватись від емоційного забарвлення за критичного аналізу ситуації; коротка формула – ​нічого не сприймати на віру.

Пастка № 2 – ​ефект подвійного приховування

Сповідь пацієнта полегшує його емоційний стан, хоча і не завжди, і частіше ненадовго. Відмінністю менталітету громадян західної культури, і, ба більше, нашого населення є, як правило, просто бажання виговоритися і звинуватити у власних проблемах когось (знайомих, незнайомих, владу, зрештою, навіть пінгвінів з Антарктиди). Звички почути, зрозуміти прагнення та переваги опонента у цьому переліку, на жаль, немає. Головне – ​розповісти, перенести тягар проблеми із чужих плечей. У нашому суспільстві полюбляють говорити про труднощі, критикувати оточення, боротися з ворогами, але не з власними вадами всередині. Розповідь ­людини з психо­логічними проблемами, як ­правило, рясніє ірраціо­нальними установками. Наприклад, упере­дженими зобов’язаннями:

• Я маю отримати успіх і визнання (інакше я відчуваю зневагу в очах оточення та власну неповноцінність).
• Ви маєте ставитися до мене добре (це ваш початковий, апріорний обов’язок, який навіть не обговорюється!).
• «Ефект людини без квитка» – ​світ має давати мені те, що я хочу, швидко і легко (якщо ні, це неприпустимо).

Підступність підтвер­дження власного спотвореного світогляду (упере­дженості мислення) у тому, що для себе спотворення завжди виглядає переконливим і неза­перечним.

Рецепт: повністю погодитися з пацієнтом і запитати, якщо він має рацію, і його думки і поведінка залишаться незмінними, він упевнений, що все коли-небудь виправиться само собою? І далі розповісти про феномен сліпої плями (див. далі).

Пастка № 3 – ​ефект «сліпої плями»

На жаль, вади ніхто в собі не бачить, вони потрапляють до зони «сліпої плями» мислення. Так влаштований наш мозок. Як тонко зауважив американський психолог ізраїльського похо­дження, співзасновник напряму поведінкової економіки та автор визначних праць у цій галузі, лавреат Нобелівської премії в галузі економіки 2002 року, доктор філософії, член Національної академії наук США Daniel Kahneman: «Ми не просто не бачимо деяких власних очевидних речей, але й підсліпі до цієї сліпоти». Іншими словами, ми не тільки не розуміємо в чому полягають наші недоліки, ми не знаємо навіть, що вони взагалі існують. Ефект подвійного прихову­вання – ​у цьому полягає пастка № 2.

Рецепт: слід відвернути увагу пацієнта від його проб­лем, коротко інформувати про пастки мислення, як вони працюють; далі на прикладах під час розповіді продемонструвати йому факт їх існування, і шкоду, яку вони спричинюють. Зважаючи на феномен «сліпої плями мислення» самому подолати власні упере­дження, най­імовірніше, не вдасться. Ба більше, не варто цього робити, точніше, не ламати над цим голову. Тож ви­тягти себе за волосся, як Мюнхаузен, на жаль, не вдас­ться, оскільки це лише гарна ілюзія. Іноді допомагає ска­зана жартівливо проста фраза лікаря: любов сліпа, ви так ­любите себе, що не бачите власних недоліків.

Рецепт: пацієнту слід певний час неухильно виконувати прості поведінкові рекомендації лікаря та близьких. Спочатку змінюйте умови і звикайте до них. Вчіться смиренності. Безглуздо бунтувати, ганяючись за перемогою, але втрачаючи при цьому здоров’я. ­Намагайтеся дотримуватися принципу леза Окками – ​відсікати зайві припу­щення, залишати тільки прості пози­тивні. Результат вкаже, чи ви на правильному ­шляху, і далі – ​вносимо корективи. Пере­вірений шлях успіху в будь-якій справі – ​виконуйте повсякденні обов’язки наполегливо та зосере­джено.

Пастка № 4 – ​компенсація невпевненості

Відчуття власної неповноцінності (прихована низька самооцінка) штовхає особистість на пошук підтримки в оточенні. У разі спроби позбутися гнітючого почуття невпевненості людина вдається до різних когнітивно-­поведінкових тактик. Відразу згадуються такі:

а) інтелектуальне обмеження – ​не хочуть думати та ризикувати, тому зазвичай запитують в інших: як би ти вчинив на моєму місці?

б) емоційний дефіцит – ​перебувають у пошуку людини, яка б їм говорила про те, як вона їх любить або яка вона потрібна та бажана;

в) «вампіри», що постійно сумніваються, побоюючись зробити помилку, потребують схвалення з боку прийнятих власних рішень; безперестанку цікавляться думкую інших, чи правильно вчинили?

г) раки-пустельники – ​ховаються за знайомих умов, перебуваючи навіть на самоті, вороже відгоро­джуються від решти світу (наприклад, дівчата з низькою самооцінкою часто в багнети сприймають компліменти);

д) агресори – ​підвищують самооцінку завдяки приниженню та інших; найважчий варіант для психотерапії, зазвичай на ній наполягають близькі, які страждають від такої агресії, але не сам суб’єкт.

Більшість людей під тиском життєвих обставин ­поступово набуває відповідного досвіду й адаптується, ­втім, окремі суб’єкти змушені звертатися по допомогу до психо­терапевта.

Рецепт: поглянути правді в очі, визнати власні недоліки, поглянути на ситуацію під іншим кутом: паці­єнт по-своєму самодостатній (як і будь-яка інша ­людина), просто він володіє іншим багажем якостей, які є у ­нього, але бракує в інших. Вада – ​це багато в чому сформований оточенням образ; люди дійсно бачать те, чого не мають самі, але при цьому навіть не підозрюють про його інші таланти, оскільки зовсім позбавлені їх. Коротко: кому не дано – ​тому не дано, ви можете те, що не зможе інший; розглядайте труднощі як запропоновані можливості та не бійтеся зробити перший крок назустріч (Доля підтримує сміливих).

Пастка № …

Власне, це остання пастка, до якої ризикують потрапити обидва учасники процесу спілкування під час психо­терапевтичного втручання. Тож підбиваємо підсумки когнітивного ­сеансу. ­Лікар зумів детально пояснити пацієнтові його проблеми, пов’язані з пастками мислення. Пацієнт усе зрозумів, повторив. Лікар задоволений. Але пастка в тому, що від розуміння до отримання результату лишається довгий і складний шлях. У спробах змінити власну думку суб’єкт швидко опус­кає руки; ніхто не любить змінювати себе за своїм бажа­нням. Є потреба в поведінкових і тілесно-­емоційних практиках; в останніх наявна зрозуміліша для кожного мотивація і чіткіше відчутний результат.

Рецепт: зміни завжди важкі, але ви колись чули, щоб хтось сказав: воно того не вартувало? Тож спробуємо пройти цей шлях разом, не кваплячись, крок за кроком, досягаючи бажаного результату.

Примітка. *У нашому мовному середовищі пацієнти краще сприймають термін «мислення»; «розум» і «свідомість» - складніше для швидкого розуміння.

Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 2 (69) 2024 р.