Ендометріоз: як розпізнати «маски» хвороби та обрати правильну тактику лікування

Стаття у форматі PDF

Ендометріоз — дисгормональне захворювання з доброякісним вогнищевим розростанням тканини, подібної за структурою до тканини ендометрія, за межі порожнини матки, яке супроводжується больовим синдромом, безпліддям та іншими ускладненнями. Діагностика та лікування ендометріозу часто є утрудненими через різноманітність клінічних проявів та індивідуальні особливості пацієнток. У рамках Української фахової школи з гінекологічної та репродуктивної ендокринології (USGRE) за участю Міжнародної асоціації гінекологів-­ендокринологів (ISGE) головний науковий співробітник відділу репродуктивного здоров’я ДНУ «Центр інноваційних медичних технологій НАН України», доктор медичних наук, професор Наталія Феофанівна Захаренко представила доповідь «Ендометріоз: приховані ознаки хвороби та алгоритм діагностично-лікувальної тактики».

Ключові слова: ендометріоз, тазовий біль, агоністи гонадотропін-­рилізинг-гормону, прогестагени, комбіновані оральні контрацептиви, гозерелін, Золадекс.

Для ілюстрації складності діагностики та лікування ендо­метріозу спікер презентувала клінічний випадок із власної практики, у якому розглянула тактику ведення молодої жінки з цією патологією.

Клінічний випадок

Пацієнтка Н., 36 років, госпіталізована в ургентному порядку зі скаргами на біль унизу живота напередодні менструації.

3 анамнезу: біль унизу живота турбує часто, особливо посилюється перед і під час менструації. Болісні місячні відмічаються із самого початку їх встановлення (менархе у 12 років). Приймала комбіновані оральні контрацептиви (КОК) із 17 до 27 років, поки не вийшла заміж.

Через 2 роки після пологів була прооперована у зв’язку з болісним утворенням у ділянці післяопераційного рубця. Отримала гістологічний діагноз: «Ендометріоз рубця». Було призначено лікування: приймала КОК протягом року, почувалася добре.

Останні 3 роки турбує постійний біль унизу живота, статеве життя стало практично неможливим. Останні 6 міс досить часто траплялись посткоїтальні кров’янисті виділення. Звернулася до гінеколога у зв’язку зі значним посиленням болю, що став нестерпним й іррадіював у зад­ній прохід.

Об’єктивно: при гінекологічному огляді було виявлено вогнище субепітеліального ендометріозу шийки матки, болючість при пальпації матки та придатків, замуровані склепіння піхви. Ультразвукове дослідження органів малого таза показало ознаки аденоміозу, двобічні ендометріоми яєчників і субепітеліальний ендометріоз шийки матки.

Пацієнтці було проведено ургентне лапароскопічне втручання.

Лапароскопічна картина: адгезіолізис, видалення ендометріом, вогнищ ретроцервікального та субепітеліального ендометріозу, ексцизія ендометріоїдного вогнища шийки матки.

Представлений клінічний випадок важливий із декількох причин:

• Ілюструє складність і різноманітність проявів ендометріо­зу. У пацієнтки спостерігалося ураження різних локалізацій: екстрагенітальний ендометріоз (рубця), внутрішній (аденоміоз) та зовнішній генітальний ендометріоз. Це підкреслює необхідність ретельного обстеження й індивідуального підходу до ведення кожної пацієнтки з цим діагнозом.
• Демонструє важливість своєчасної діагностики та адекватного лікування ендометріозу. Пацієнтка страждала від симптомів захворювання протягом тривалого часу (із 17 років), що негативно впливало на якість її життя. Затримка діагностики й лікування могла сприяти прогресуванню захворювання та розвитку ускладнень.

Згідно із сучасними рекомендаціями Європейського товариства з репродукції людини та ембріології (ESHRE, 2022), для лікування ендометріозу можуть застосовуватися різні методи терапії, у тому числі НПЗП, гормональні засоби та хірургічне лікування або їх комбінація (Becker C.M., 2022). Незважаючи на те що НПЗП та хірургічне втручання відіграють важливу роль у лікуванні ендометріозу, гормональна терапія залишається наріжним каменем довгострокового менеджменту цього захворювання. Гормональні препарати мають патогенетичне обґрунтування при ендометріозі, оскільки вони здатні пригнічувати ріст і розвиток ендометріоїдних вогнищ, зменшувати запалення та больовий синдром.

При виборі гормональних препаратів необхідно враховувати побажання та індивідуальні особливості пацієнтки, профіль побічних ефектів, ефективність і вартість лікарських засобів. КОК і прогестагени розглядаються як препарати першої лінії. Прогестагени доступні у формі пероральних препаратів, внутрішньоматкової системи з левоноргестрелом (ВМС-ЛНГ) або підшкірного імплантата з етоногестрелом. Агоністи та антагоністи гонадотропін-рилізинг-гормону (ГнРГ) є ефективними засобами для лікування ендометріозу, але розглядаються як друга лінія терапії через більш виражені побічні ефекти та вплив на мінеральну щільність кісткової тканини.

Ендометріоз є естроген-­залежним захворюванням, при якому спостерігаються зміни в регуляції та дії естрогенів на клітинному й молекулярному рівнях. Відомо, що ендометріоз характеризується відносною гіперестрогенією та зниженою чутливістю до прогестерону. Естрогени стимулюють ріст ендометріоїдних вогнищ, запалення та больові відчуття. Домінування естрогенів зумовлено підвищенням локального синтезу та збільшенням активності естрогенних рецепторів в ендометріоїдних клітинах. Естрогени підтримують хронічний запальний процес і сприяють проростанню ендометріоїдної тканини в очеревину (Vannuccini S., 2022). Враховуючи ключову роль естрогенів у розвитку та прогресуванні ендометріозу, гормональна терапія, спрямована на зниження їх рівня або блокування дії, є патогенетично обґрунтованою. Агоністи та антагоністи ГнРГ викликають стан гіпоестрогенії та пригнічують ріст ендометріоїдних вогнищ (рисунок).

Рис. Гормональні мішені сучасних препаратів для лікування ендометріозу (адаптовано за Vannuccini S., 2022)

Систематичний огляд та метааналіз A. Samy et al. (2021) продемонстрував, що агоністи ГнРГ забезпечують швидший клінічний ефект у зменшенні болю, ніж інші гормональні препарати. Згідно з отриманими даними, ефективність полегшення тазового болю в межах 6 міс від початку лікування: агоністи ГнРГ (відношення шансів [ВШ] 0,75) > ВМС-ЛНГ (ВШ 0,73) > дієногест (ВШ 0,65). Результати продемонстрували, що агоністи ГнРГ отримали найвищий рейтинг у лікуванні дисменореї та диспареунії в межах 3 міс (ВШ 1,00 та 0,65 відповідно) і були найбільш ефективними у зменшенні неменструального тазового болю в межах 3 міс (Samy А., 2021).

Згідно з рекомендаціями ESHRE (2022), для лікування болю, пов’язаного з ендометріозом, можуть застосовуватися агоністи ГнРГ (сильна рекомендація), антагоністи ГнРГ (слабка рекомендація) та інгібітори ароматази (сильна рекомендація, але з урахуванням побічних ефектів).

У дослідженні, проведеному М. Thabet et al. (2019), було проаналізовано ефективність застосування агоніста ГнРГ гозереліну (Золадекс) у лікуванні ендометріозу післяопераційного рубця. У дослідження було включено 14 пацієнток, які отримували Золадекс у дозі 3,6 мг підшкірно кожні 28 днів протягом 6 місяців. Відповідно до отриманих результатів, після 6 міс лікування гозереліном спостерігалося статистично значуще зменшення інтенсивності болю за ВАШ із 8,0 (6,0-10,0) до 2,0 (0-8,0) балів (p=0,001). Середні розміри солідних уражень зменшилися із 2,17±0,48 см до 1,48±0,47 см (p<0,001), а середні розміри кістозних уражень – із 2,61±0,76 см до 1,95±0,72 см (p<0,001). У 6 (42,9%) пацієнток було досягнуто задовільного клінічного ефекту лише на фоні медикаментозної терапії, що дозволило уникнути хірургічного втручання.

Отримані дані свідчать на користь застосування гозереліну (Золадекс) при лікування рубцевого ендометріозу, оскільки препарат ефективно полегшував біль, зменшував розміри кістозних уражень об’ємом ≤2,65 см і гетерогенних уражень об’ємом ≤2,05 см, що дозволяло відкласти хірургічне втручання і мінімізувати обсяг видалення тканин.

Післяопераційний період

У післяопераційному періоді пацієнтці було призначено агоніст ГнРГ гозерелін (Золадекс) у дозі 10,8 мг підшкірно, КОК протягом 1 міс, вагінальні супозиторії з повідон-­йодом № 14. Контроль лікування – через 3 місяці.

Враховуючи високу частоту рецидивів ендометріозу після хірургічного лікування (до 72%), важливим є призначення довготривалої протирецидивної гормональної терапії в після­операційному періоді. Агоністи ГнРГ, зокрема гозерелін (Золадекс), є варіантом вибору для профілактики рецидивів захворювання. Відповідно до сучасних даних, у разі призначення агоністів ГнРГ після операції ефективнішим є лікування впродовж 6 міс, ніж 3 міс, на основі результатів метааналізу 7 клінічних досліджень (Erika P., 2021). Дана рекомендація заснована на доказах того, що агоністи ГнРГ зв’язуються з рецепторами ГнРГ і в перші 10 днів лікування стимулюють гіпофіз до продукування ЛГ і ФСГ. Згодом через безперервний вплив на рецептори відбувається зниження їх регуляції, внаслідок чого пригнічується секреція ЛГ і ФСГ, а отже, і вироблення естрогенів яєчниками (Vannuccini S., 2022). Індукована гіпоестрогенія з подальшою аменореєю приводять до регресії ендометріоїдних уражень. Різні дослідники припускають, що агоністи ГнРГ також можуть безпосередньо впливати на вивільнення цитокінів, ангіогенез і проліферацію клітин (Eriс S., 2022).

Контрольний огляд

Через 3 міс після початку терапії ендометріозу пацієнтка прийшла на повторний прийом для отримання другої ін’єкції агоніста ГнРГ гозереліну (Золадекс) в дозі 10,8 мг. Під час консультації жінка відмітила суттєве зниження інтенсивності болю, що свідчить про ефективність обраної терапевтичної стратегії.

Таким чином, ендометріоз є складним гінекологічним захворюванням, діагностика та лікування якого можуть становити значні труднощі, що зумовлено різноманітністю клінічних проявів, наявністю множинних вогнищ ураження, а також частим рецидивуванням. Вибір оптимальної терапевтичної стратегії має ґрунтуватися на індивідуальних особливостях пацієнтки, локалізації та ступені поширеності ендометріоїдних вогнищ, вираженості больового синдрому та репродуктивних планах жінки. Представлений клінічний випадок та сучасні дані, зокрема гайдлайн ESHRE, підтверджують ефективність застосування агоніста ГнРГ гозереліну (Золадекс) у лікуванні ендометріозу. Призначення препарату Золадекс повноцінним курсом (протягом 6 міс) сприяє суттєвому зменшенню інтенсивності тазового болю як одного з основних клінічних проявів ендометріозу, знижує ризик рецидиву захворювання та значно покращує якість  життя.

Підготувала Анна Сочнєва

Тематичний номер «Акушерство. Гінекологія. Репродуктологія» № 2 (58) 2024 р.