Когнітивні та психоемоційні порушення в умовах хронічного стресу: як вийти із замкненого кола

Стаття у форматі PDF

Хронічний стрес натепер є одним з основ­них медичних, медико-соціальних і психо­логічних викликів для людства. Вплив хронічного стресу загалом на організм, зокрема на головний мозок, є провідною проблемою сучасної медицини. У вітчизняній медичній практиці в умовах повномасштабної війни цей чинник набуває особ­ливого значення як, власне, у медич­ному, так і в медико-­соціальному плані. Особлива увага нині приділяється впливу ­хронічного стресу в пато­генезі так званих «хвороб циві­лізації» – ​психосоматичної та церебро­васкулярної патології, а також неврозів [13, 23]. Згадані форми патології поєднує первинність ураження центральної нервової ­системи (ЦНС) на всіх рівнях структурно-­функціональної організації мозку – ​від моле­кулярного до ­системного з подальшим розвитком диз­регуляції внутрішніх органів, центрального та периферичного кровообігу. Тому «­хвороби цивілізації» також належать до категорії «диз­регуляційної патології».

Необхідно зазначити, що в Україні ­нині стрімко збільшилася роль ­хронічного стресу як основного чинника розвитку всіх форм «хвороб циві­лізації» [13]. Важливо ­розуміти, що відбува­ється вплив хронічного стресу на головний мозок як нейромедіаторний баланс загалом (тобто на механізми цент­ральної регуляції), так і на ­нейрометаболічні про­цеси на рівні окремих нейронів, а ­також на зміни трофічних і пластичних процесів у ЦНС і, власне, на порушення мозкового кровообігу.

Когнітивні та психоемоційні порушення

Серед основних клінічних синдромів, що розвиваються внаслідок впливу хронічного стресу на ЦНС, слід виокремити такі порушення:

1. когнітивні (пам’ять, увага, орієнтація);
2. психоемоційні (тривожні розлади, депресія).

Провідне місце серед цих розладів посідає синдром когнітивного ­дефіциту (послаблення пам’яті, особливо оперативної; уваги; орієнтації; здатності до навчання в поєднанні з психастенічними станами). Саме когнітивний дефіцит належить до найтиповіших клінічних синдромів із боку ЦНС за всіх форм «хвороб цивілізації» [18, 24]. Когнітивні розлади є одними з найбільш ранніх ознак стресового впливу на ЦНС загалом і водночас такими, що суттєво позначаються на якості життя та соці­альному функціонуванні людини. І тому можливість комплексної корекції як, власне, стрес-залежної дисфункції головного мозку, так і спричинених нею когнітивних порушень внаслідок нейромета­болічних і нейромедіаторних розладів є в сучасних умовах провідним завданням у практиці як невролога, так і сімейного лікаря.

Когнітивні розлади різного ­ступеня виразності, коморбідні, наприклад із синдромом тривоги, виникають у 40‑50% випадків когнітивної дисфункції і супрово­джуються часто супутніми станами астенії з характерним ослабленням оперативної пам’яті, уваги, концентрації, що може мати суттєвий вплив на десоціалізацію таких пацієнтів [24].

Водночас вони можуть бути наслідком як впливу хронічного стресу і ­прогресування синдрому тривожного розладу, так і первинними порушеннями в осіб із виразними атеросклеротичними ураженнями мозкових судин, з артеріальною гіпертензією та ін., тобто у всіх випадках хронічної ішемії головного мозку. Це свідчить про потребу в одно­моментному ефекті як на когнітивну, так і тривожну і психастенічну симптоматики в таких пацієнтів.

На системному рівні, як відомо, в основі когнітивного дефіциту перш за все лежить ослаб­лення холінергічних процесів як провідного системного механізму реалізації когнітивних функцій [23].

Однак останнім часом більш важливе значення надається зниженню активності γ-аміно­маслянокислотній (ГАМК) і дофамін­ергічній систем, що визначає ­необхідність впливу і на них при ліку­ванні пацієнтів із когнітивними пору­шеннями [21]. Нейромедіаторний дис­­баланс у згаданому випадку найвиразніший у корі та гіпокампі – ​провідних регіонах забезпечення когнітивної ­сфери. Суттєву роль у розвитку когнітивної дисфункції відіграють і клітинні (нейрональні) механізми – ​ослаблення процесів біосинтезу аденозинтрифосфату (АТФ), транспортування кисню, утилізації глюкози, тканинного дихання, тобто всіх процесів, пов’язаних з енергозабезпеченням клітин мозку, знов-­таки переважно в корі та гіпокампі [2, 17].

Важливо зазначити, що ці меха­нізми, а саме поєднання нейромедіаторного дисбалансу і порушень енергозабезпечення нейро­нів лежить в основі поліморбідного з когнітивними розладами астенічного синдрому у ви­гляді як психічної, так і фізичної асте­нії, тому на цьому є сенс зупинитися детальніше.

Астенічний синдром

Поширеність астенії в загальній попу­ляції є надзвичайно високою. До 60% усіх скарг хворих під час первинного звернення по медичну допомогу пов’язані з тими чи іншими станами астенії [22].

Астенія – синдром неспецифічний. Описано десятки ознак, характерних для астенії на ґрунті різних стрес-залежних розладів, проте найтиповішою є така ­тріада: власне асте­нія (підвищена втомлюваність, зниження рівня працездатності, затяжна тривожність) у поєднанні з когнітивними розладами [16].

В основі розвитку астенічного синд­рому за будь-якої форми патології ­лежить системний нейромедіаторний дисбаланс у ЦНС та порушення функції ретикулярної активаційної системи (РАС), що охоп­лює структури таламуса, гіпо­таламуса, мозочка та кори великих півкуль. РАС є провідним компонентом, тобто своєрідним «диригентом» регулювання енергетичного потенціалу організму, а в найширшому значенні цього ­поняття координатором процесів нейро­гуморальної та психічної регуляції [19].

Порушення балансу нейромедіаторних систем у межах РАС і насамперед ослаб­лення катехоламінергічного активаційного впливу на вищі коркові центри призводить до розвитку відповідного астенічного симптомокомплексу, пов’язаного з порушенням центральної регуляції ­енергозабезпечення нейронів різних структур мозку. Тому на клітин­ному рівні провідним нейромета­болічним механізмом розвитку астенії є гіпоксія, що спричинює енергодефіцит нейро­нальних структур, ослаблення біо­синтезу макроергічних сполук, порушення тканинного дихання і, зрештою, активацію процесів вільнорадикального окислення з подальшим ушко­дженням зовнішніх нейро­нальних і міто­хондріальних мем­бран [3, 5].

Насамкінець необхідно наголосити на ролі власне психоемоційних порушень у розвитку стрес-залежних «хвороб цивілізації» і насам­перед – ​на синдромі ­тривоги, який дуже ­часто поєднується зі станами астенії та може бути предиктором тяжчого перебігу та погіршення прогнозу згаданих форм патології [4].

Тривожні розлади

У практичному плані важливо згадати про тривожні розлади як окремі нозологічні форми ­відповідно до Міжнародної класифікації ­хвороб ­10 і 11-го переглядів (МКХ‑10 і МКХ‑11). Зокрема, це генера­лізований тривожний розлад (ГТР), тривожно-­фобічний і панічний розлад, посттравматичний стресовий розлад (ПТСР) і синдром тривоги в ­межах різних форм невротичних (невра­стенія, психасте­нія) та соматоформних порушень, а також за психо­соматичної патології.

Саме із синдромом тривоги ­практично щоденно стикаються лікарі загальної практики. На відміну від ГТР і ПТСР, що нале­жать до компетенції психіатрів, ­тривога на синдромальному рівні в поєднанні з когнітивною дисфункцією потребує від лікаря-практика різного фаху розуміння основних шляхів її ­розвитку і вибору оптимального інструменту фармако­терапії.

За сучасними уявленнями, розвиток тривоги не є наслідком ­дисфункції ­окремо однієї ­нейромедіаторної системи, ­навпаки, ­відображає комплекс­ний регуляторний дис­баланс ­різних нейромедіа­торів на всіх рівнях структурно-­функціональної ­організації ЦНС – ​від молекулярного ­рівня до ціліс­ного ­мозку [14, 20]. Клю­чове місце у формуванні цього дисбалансу ­посідає ослаблення ГАМК-ергічної системи – ​основного регулятора гальмівних процесів у ЦНС. Саме порушення ГАМК-залежних процесів опосередковує дисфункцію інших нейротранс­міттерів, що в майбутньому (за подальшого розвитку і прогресування тривоги)е набуває ролі само­стійних патогенетичних механізмів. Зокрема, важливе значення в пато­генезі тривоги відводиться активації катехол­амін- та серотонінергічних систем та ослабленню процесів, що опосередковуються ендогенними опіатами [26]. ­Тобто вирішальним чинником формування клінічної картини тривоги (як і когнітивних, і астенічних розладів) є системний нейро­медіаторний дисбаланс між різними збу­джувальними (норадреналін, глутамат, низка нейропептидів) і ­гальмівними (ГАМК, аденозін) нейро­трансміттерними системами, а також регіонами ЦНС – ​корою та підкірковими структурами. Вказаний дисбаланс формує замкнене «порочне коло», коли порушення в одній зоні тягнуть за собою ланцюг розвитку подальших змін активності в інших системах.

Тому найефективнішими ­інструментами фармако­терапії за таких випадків ­мають бути лікарські засоби, що чинять вплив на згаданий дисбаланс ­завдяки дії на ­певні універ­сальні механізми, які регулюють взаємо­зв’язок окремих нейро­медіаторів та їх фізіо­логічні ефекти, насамперед, на ГАМК-ергічну систему як на своєрідний «тригер», що спричинює ланцюгову реакцію нейромедіаторної перебудови в ЦНС. Із клінічного погляду тривога виявляється у формі психічних, поведінкових і соматичних симптомів. До психічних і поведінкових ознак належать постійне відчуття неспокою, напруги, агресив­ності, ­страху; до соматичних – ​пору­шення з боку тієї чи іншої функціо­нальної системи організму, які нерідко маскують, або поєднуються з конкретною формою психо­соматичної пато­логії [7, 15]. ­

Найчастіше виникають м’язова напруга, симп­томи вегетативної лабільності (тахікардія, кардіалгія, від­чуття ­нестачі ­повітря, ­нудота, пітливість), запа­морочення, голов­ний біль тощо. ­Важливо зауважити, що в ­низці дослі­джень було підтвер­джено причинно-­наслідковий зв’язок тривоги і соматичних захворювань (як-от артеріальна гіпертензія, ­інфаркт міокарда, функціональні розлади шлунково-­кишкового тракту, ­респіраторні захворювання, мігрень), що свідчить про серйозні медичні наслідки, ­пов’язані із широ­ким впливом синдрому три­воги [14, 23]. ­Треба додати, що сома­тичні стани в паці­єнтів із синдромом ­тривоги невротичного або соматоформ­ного ­генезу можуть бути навіть вираз­ніші, ніж при ГТР та інших нозологічних формах тривожних розладів [22].

Лікування та профілактика коморбідних когнітивних, астенічних і тривожних розладів

Зі всього вищезазначеного ­випливає дуже важливий висновок, що для ліку­вання та профілактики подальшого розвитку коморбідних когнітивних, астенічних і тривожних порушень по можливості необхідно застосовувати мінімальну кількість лікарських засобів, а в ідеалі – ​один препарат із комплекс­ними ноо­тропними, антиастенічними та анксіо­літичними ефектами.

Сьогодні на фармринку України представлено лише один препарат, який має ­зазначені характеристики – ​фенібут (­Ноофен^®). Хоча формально Ноофен^® належить до ноотропних засобів, його механізми дії та клінічні можливості набагато перевищують стандартні уявлення про фармакологічний вплив засобів згаданого класу. Це пов’язано з унікальною формулою Ноофену, який одночасно є похідним ГАМК і β-фенілетиламіну (поперед­ника дофаміну в ланцюгу його біосинтезу), тобто має потенціал реалізації як гальмівних, так і стимулювального (прямого і непрямого) ефектів щодо провідних нейромедіаторних систем мозку (ГАМК, катехоламіни, серотонін, глутамат, опіати тощо). ­Відповідно, Ноофен^® чинить вплив на провідний системний механізм розвитку когнітивних порушень, астенії та тривоги – ​нейро­медіаторний дис­баланс.

Ноофен^® являє собою засіб, який, по суті, не має аналогів, зокрема серед похідних ГАМК і серед нейротропних препаратів зага­лом. Власне, завдяки ­своїй клітинній (нейро­нальній) дії він підвищує адаптаційний потенціал нейронів, поліпшує енергетичний обмін, посилюючи синтез макроергічних сполук (АТФ, АДФ), нормалізує співвідношення аеробних та анаеробних процесів [6, 8].

Застосування препарату Ноофен^® допомагає значно поліпшити показники оперативної пам’яті, асоціативного експерименту, коректурного ­тестування, ­тобто має також позитивний комплексний мнемо­тропний ефект і виразну психо­енергізуючу та анти­астенічну дії [7]. Терапевтичний потенціал Ноофену демонструє суттєве підвищення ­рівня розумової та фізичної працездатності, насамперед на тлі виразних типових для «хвороб цивілізації» симптомів фізичної та психічної асте­нії; зменшення відчуття напруги та страху, емоційної лабільності, виразності симптомів фізичної та психічної астенії, та зага­лом поліпшення якості життя [12, 16].

На відміну від інших ноотропів (як-от піра­цетам, аміналон), Ноофен^® чинить ноо­тропну дію вже протягом перших днів лікування. Тоді як при ­застосуванні «класичних» ноотропів аналогічний ефект настає лише на 2‑3-му тижнях приймання. Крім того, Ноофену притаманний нетиповий для класу ноо­тропів та анксіолітиків прямий вегето­стабілізувальний ефект, насамперед щодо стабілізації функцій серцево-судинної системи в межах артеріальної гіпертензії та різних клінічних ознак вегетативної дисфункції за хронічного стресу [9, 10].

Зрештою, винятковою властивістю для ноо­тропного і анксіолітичного препарату є аналгетичну дію Ноофену, особ­ливо якщо згадати про частоту і виразність психогенних больових синдромів за стрес-індукованих соматоформних розладів, що, імовірно, реа­лізується ­через вплив на нейромедіаторні процеси, залучені до поширення больових імпульсів (активація ГАМК- та опіатергічних систем у ЦНС, збільшення утворення енке­фалінів, зниження активності структур таламуса – ​своєрідного підкіркового «колектора» відчуття болю (спино­таламічні провідникові шляхи) [11].

Завдяки своїй схожості з ­природ­ними мета­болітами організму Ноофен^® не є ксено­біотиком і тому не ­спричинює клінічно значущих побічних ефектів, за винятком випадків індивідуальної непереносимості та нечастих проявів ну­доти, головного болю та сонливості, що робить можливим широко застосовувати його:

а) як терапевтичний засіб при всіх формах стрес-залежної патології (психо­соматика, неврози, цереброваскулярна патологія), що супрово­джуються когні­тивними порушеннями, астенічним синд­ромом і тривожними станами, чи психогенними больовими синдромами;

б) як фармакопрофілактичний засіб в осіб, що перебувають в умовах хроніч­ного стресу, і з наявністю ­когнітивної дисфункції та тривожного розладу на донозо­логічному рівні, для гальму­ван­ня подальшого розвитку тієї чи іншої форми стрес-залежної патології.

Застосування Ноофену цілком відпо­відає тим психологічним і медико-­соці­альним викликам, які наразі наявні в Україні. Можливість одномоментної корекції когнітивної, астенічної та тривож­ної симптоматики, міні­мізація полі­прагмазії, високий ступінь безпеки ліку­вання – ​усе це забезпечує Ноофену провідні позиції серед най­затребуваніших нині лікарських засобів в українському ­суспільстві. Додатковою перевагою препарату Ноофен^® ­також є простота і зручність його застосу­вання – ​по 1‑2 таб­летки (0,25 г) тричі на добу упродовж 4‑6 тижнів із можли­вістю повтор­ного курсу 2‑3 рази на рік.

Висновки

Підсумовуючи, необхідно ще раз наголосити на актуальності проблеми нер­вових і психічних розладів в Україні, яка найближчим часом, на жаль, буде неухильно зростати. Тому саме для лікарів первинної ланки особ­ливо важ­ливе воло­діння критеріями вибору конкретного лікар­ського засобу для пацієнта. І саме фенібут (Ноофен^®) може в багатьох випадках допомогти вийти із «замкненого кола» пато­генезу когнітивних і тривожних порушень, запобігти розвитку низки серйозних захворювань і сприяти поверненню значної кількості осіб до повноцінного соціального життя.

Список літератури знаходиться в редакції

Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 2 (69) 2024 р.