Причини кістково-м’язового болю за грудиною у дорослих

За матеріалами курсу «Академія сімейного лікаря. Біль у грудній клітці. Алгоритм дій сімейного лікаря та скерування до профільного фахівця» (19‑20 березня 2024 р.)

Стаття у форматі PDF

За початкового діагностичного оцінювання болю в грудній клітці зазвичай на особливу увагу заслуговує потенційно небезпечна для життя серцева та легенева патологія. Втім, найпоширенішою причиною виникнення болю в грудній клітці, зокрема дискомфорту, який часто пацієнти описують як нетиповий або некардіальний біль у грудях, є безпосереднє ураження кістково-м’язових структур грудної клітки, тобто захворювання опорно-рухового апарату, частота якого становить 36% (Kinleman et al., 1994). Адекватне та ефективне лікування болю в пацієнтів із цим захворюванням потребує своєчасного та якісного встановлення діагнозу (Habib et al., 2004; Freeston et al., 2004; Eslick, 2008; Stochkendahl and Christensen, 2010). Пропонуємо до вашої уваги огляд доповіді д.мед.н., професорки, керівниці навчального центру Інституту ревматології (м. Київ), лікарки-ревматологині Єгудіної Єлизавети Давидівни «Причини кістково-м’язового болю за грудиною у дорослих», присвяченої етіології болю в ділянці грудної клітки та окремим аспектам щодо його лікування.

Біль у грудній клітці – ​досить ­типове явище в клінічній практиці, проте він не завжди є відображенням справжньої локалізації захворювання, а­дже може спостерігатися навіть у пацієнтів із серцевою пато­логією. Частота випадків встанов­лення точної причини болю у грудній клітці нерідко залежить від закладу, до якого звертається пацієнт по допомогу. ­Близько чверті осіб із болем за грудиною потрап­ляють до закладів невідкладної ­допомоги та ­понад третини – ​до амбулаторних клінік.

У ретро­спективному дослі­дженні понад 1300 випадків госпіталізації до від­ділення невідкладної допомоги з приводу некардіального болю в грудній клітці 45% паці­єнтів мали патологію опорно-­рухового апарату (Wertli et al., 2019).

В іншому дослі­дженні серед 122 паці­єнтів ­відділення невідкладної допомоги з болем у ­грудях, у 30% випадків було ­діагностовано костохондрит (синдром Тітце)(Disla et al., 1994). Двоє із цих паці­єнтів мали гострий інфаркт міокарда (ІМ), що вказує на те, що біль у грудній клітці не виключає наявності гострого коронарного синдрому (ГКС).

Поширеність скелетно-м’язового болю в грудній клітці в пацієнтів закладів первинної медичної допомоги зазвичай вища і становить 33‑47% (Verdon et al., 2008; Bцsner et al., 2010; Hoorweg et al., 2017). Є випадки скерування ­пацієнтів із болем за грудиною для виконання коронарографії, результати якої були негативними, що підтвер­джує кістково-­м’язову природу останнього (Brunse et al., 2010).

Види болю в грудній клітці

Cкелетно-м’язовий біль у грудній ­клітці залежно від причини виникнення має відповідає трьом таким критеріям:

1. Ізольовані скелетно-м’язові синдроми (синдром грудної стінки, зокрема костохондрит чи болю нижнього ребра).
2. Причини, пов’язані з ревматичними захворюваннями (фіброміалгія, ревмато­їдний артрит, спондилоартрит та ін.).
3. Неревматичні захворювання (переломи внаслідок зменшення мінеральної щільності кісткової тканини або нео­плазії).

Ізольовані скелетно-м’язові синдроми

Серед ізольованих скелетно-м’язових синдромів найчастіше виникають:

• Реберно-стернальний (костохонд­рит)(Wolf and Stern, 1976; Fam and Smythe, 1985).
• Біль у ділянці нижнього ребра (Scott and Scott, 1993) (табл.).

Ревматичні захворювання, пов’язані з болем у грудній клітці

Фіброміалгія

За фіброміалгії поширений м’язово-­скелетний біль, який посилюється під час пальпації м’яких тканин у кількох анатомічних ділянках тіла, зокрема грудної стінки. Крім того, він може супрово­джуватися ознаками загальної втоми, порушення сну, когнітивної дисфункції, а також депресії (Almansa et al., 2010).

Для встановлення діагнозу фібраміал­гії симптоми мають відповідати трьом ­основним діагностичним критеріям:

1. Індекс поширеності болю (WPI) ≥7, показник за шкалою тяжкості симптомів (SS) ≥5 або WPI 3‑6 і показник за шкалою SS ≥9 балів.
2. Тривалість больових відчуттів з одна­ковою інтенсивністю щонайменше три місяці.
3. Немає інших розладів, які б могли пояснити наявний біль (ACR, 2016).

Ревматоїдний артрит

Зазвичай дифузний біль у грудній ­клітці, як за косто-хондрального або реберно-­стернального синдромі, не є час­тою ознакою ревматоїдного артриту. Хоча у 19% пацієнтів зі встановленим генералі­зованим ревматоїдним артритом може спостерігатися симптоматичне ураження грудинно-ключичного суглоба, при цьому рентгенологічні або ультразвукові зміни наявні лише у 30% випадків (Rodrнguez-Henrнquez et al., 2013). Установити точний діагноз ­зазвичай ­нескладно, за винятком рідкісних клініч­них випад­ків, коли почат­ковими симптомами захворювання є ураження грудинно-­ключичного суглоба.

Анкілозивний спондиліт

Біль у грудному відділі хребта поширю­ється на зону грудної клітки, що є наслід­ком запального захворювання реберно-­хребетного, реберно-поперекового та грудного апофізарного суглобів, харак­терного для анкілозивного спондиліту та пов’язаних із ним патологічних ­станів. Симптоми в ділянці передньої стінки грудної клітки виникають у 5‑25% пацієнтів з анкілозивним спондилітом (Jurik et al., 1992).

Синдром Сафо

Досить рідкісна патологія, для якої характерна наявність синовіту, акне, пус­тульозу, гіперостозу та остеїту. Найчастіше вражається ділнка передньої грудної стінки, особливо в пацієнтів із долонно-­підошвовим пустульозом.

Під час ком­п’ютерної томографії (КТ) у ­такого паці­єнта візуалізуються ерозивні зміни в ділянці грудини, клю­чиці, а за магнітно-­резонсної томографії (МРТ) – ​остеїт та значні ерозивні зміни (Cianci et al., 2017).

Системний червоний вовчак

Біль у грудній клітці в пацієнтів із системним червоним вовчаком (СЧВ), що виникає в скелетних м’язах або сугло­бах грудної клітки, як правило, ­пов’язаний із плевритом і може посилюватися під час дихання.

Інфекційний артрит грудної клітки

Інфекція ребер і суглобів не є частою причиною болю в грудній клітці. Переважно інфекційні ураження грудинно-­ключичного суглоба пов’язані з цукровим діабетом, ревматоїдним артритом (РА), зловживанням ін’єкційними наркотич­ними засобами (Ross and Shamsuddin, 2004; Murga et al., 2017).

Рецидивний поліхондрит

Це рідкісна патологія, для якої харак­терне запалення хрящів вух, носа, дихаль­них шляхів. За рецидивного поліхонд­риту рідко може виникати неерозивний синовіт, запалення очей і дисфункція внут­рішнього вуха. У чверті таких пацієнтів відбувається запалення реберно-­хрящового та рукоятково-грудинного суглобів (Chopra and Chaudhary, 2013).

Неревматичні системні причини болю в грудній стінці

Декілька системних розладів, пов’яза­них із метаболічними та ­мінеральними змінами в скелеті, як-от остеопороз, нео­­плазія, інфаркти кісток, пов’язані із серпо­подібно-клітинною анемією, а ­також ­можуть бути причиною виникнення болю в грудній клітці.

Низькоенергетичні переломи

Такі переломи виникають, коли меха­нічна міцність кістки знижується до такого рівня, що навантаження, яке не призведе до зламу здорової, ламає слабку уражену кістку. Найчастіше вони характерні для пацієнтів із болем у грудях і ­чинниками ризику остеопорозу або остеомаляції (ревматоїдний артрит, тривала терапія глюкокортикоїдами, хронічна хвороба нирок і ­дефіцит віта­міну Д, особ­ливо в осіб похилого віку) (Fam et al., 1983).

Стрес-переломи

Виникають такі переломи за багаторазового навантаження на здорову, добре мінералізовану кістку внаслідок тривалих, інтенсивних, систематичних, повторюваних фізичних навантаженнях, як-от веслування або метання спортивного снаряду (Gregory et al., 2002).

Новоутворення

Первинні та вторинні новоутворення рідко поширюються на ділянку грудної стінки. До первинних неоплазій належать різні саркоми, як кісток, так і м’яких тканин, мієломна хвороба, до вторинних – ​карцинома легень або молочної залози (може вражати грудну стінку через ­пряме поширення або метастазування), інші новоутворення ­можуть поширюватися гематогенним шляхом (Fortier et al., 1994).

Серпоподібноклітинна анемія

Це спадкова гемоглобінопатія, що може спричиняти гострий грудний синдром, пов’язаний з інфарктом легені, який описують як ознаку серпоподібноклітинної кризи (Rucknagel et al., 1991).

Лікування

Як зазначила пані Єгудіна, ­сьогодні бракує чітких алгоритмів лікування паці­єнтів зі скелетно-м’язовим болем. Зокрема, загальні заходи можуть бути корисними для пацієнтів з ізольованим скелетно-м’язовим болем у грудях. Важливим аспектом також є навчання пацієнтів щодо обмеження чи моди­фікації фізичної рухової активності за скелетно-м’язового болю, місцевого застосування тепла та/або холоду на ураженій ділянці. На додаток до загальних немедика­ментозних заходів початкове лікування передбачає застосування нестероїдних протизапальних ­препаратів. ­Однак при цьому вини­кає потреба у ­виборі саме ефективного та безпечного лікар­ського засобу.

У метааналізі A. van Walsem et al. (2015), який об’єднав дані майже 150 тис. пацієнтів, порівнювали ефективність застосування парацетамолу, диклофенаку, напроксену та ібупрофену. Серед усіх оцінюваних препаратів найкращий знеболювальний потенціал у пацієнтів з остеоартритом та ревматоїдним артритом продемонстрував диклофенак. Порівняно з іншими представниками він виявився дієвішим щодо зменшення болю за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ). Крім того, диклофенак мав однаковий профіль безпеки з еторикоксибом і кращий, порівнюючи з напроксеном та ібупрофеном щодо розвитку фатального і нефатального інфаркту міокарда, інсульту та інших серцево-судинних подій.

Диклофенак також виявився безпечнішим, ніж напро­ксен, щодо розвитку інсульту, фатального і ­нефатального інфаркту міокарда, тромбозу периферичних артерій та вен, ТЕЛА, СС смертності. Щодо розвитку шлунково-­кишкових ускладнень диклофенак також мав кращий профіль безпеки за напроксен і ібупрофен.

Ризик шлунково-кишкових кровотеч, як зауважила доповідачка, залежить від періоду напіввиведення знеболювального препарату. Для лікарських засобів із періо­дом напіввиведення до 12 год ризик розвитку ШК кровотеч удвічі нижчий порівняно з препаратами з періо­дом напів­виведення понад 12 год (Lanas, 2016). Тому лікарські засоби з коротким періодом напіввиведення, до яких належить і диклофенак (період напіввиведення 1‑2 год), вважаються безпечнішими для ШКТ.

Порівнюючи ефективність застосування диклофенаку з мелоксикамом у пацієнтів із загостренням остеоарт­риту кульшового та колінного суглобів, було встановлено, що у групі приймання диклофенаку кількість пацієнтів, які припинили лікування через уявну недостатню ефективності препарату, була значно меншою (10,5%) проти групи використання мелоксикаму (28,6%) (Chichasova, 2000).

Так, за даними дослі­дження A. Chopra et al. (2004), ефективніше зменшення болю за ВАШ фіксували в ­групі застосування диклофенаку (різниця між середніми показ­никами становила 8,3 мм), проте і диклофенак, і мелоксикам були однаково ефективні для поліпшення фізичної функції за WOMAC.

Застосування диклофенаку є досить ефективним і безпечним варіантом лікування пацієнтів із больовим синдромом. Серед високоякісних препаратів диклофенаку, що здобули довіру європейських та українських лікарів, на особливу увагу заслуговує диклофенак натрію компа­нії Berlin-Chemie (Німеччина), який представлений на фарм­ринку України в різних лікарських формах і ­дозуваннях під торговельною маркою Диклоберл^®. ­Ретардна форма дикло­фенаку натрію (капсули Диклоберл^®Ретард) має пролонгуючу дію, що робить можливим ­приймати препарат раз на добу в дозуванні 100 мг. Завдяки раціо­нально підібраному складу допоміжних речовин оболонки – ​еудра­гид (амонійно-метакрилатний сополімер) – ​всмокту­вання препарату відбувається в тонкій кишці, а сополімер виводиться хімічно інертним природним способом у неметаболізованому вигляді, мінімізу­ючи в такий спосіб негативний вплив на слизову оболонку шлунку та орга­нізм людини загалом. За гострого інтенсивного болю та в разі потреби у швидкому знеболенні слід застосовувати ­Диклоберл^® в ампу­лах 75 мг двічі на добу впродовж 2‑3 діб.

У проспективному ­рандомізованому дослі­дженні вивчали ефективність застосування в післяопераційний ­період диклофенаку (75 мг) ­внутрішньом’язово що 8 ­год або парацетамолу (1 г) внут­рішньовенно що 8 год протягом доби. Зокрема, у групі осіб, які отримували диклофенак, виявлено значно нижчу потребу в додатковому екстреному знеболювальному засобі (трамадол) упродовж доби після оперативного втручання порівняно з групою використання пара­цетамолу (р=0,016) (Shah et al., 2016).

Ці дані підтвер­джують ефективну знеболювальну здатність диклофенаку (Дикло­берл).

Висновки

Підсумовуючи, Єлизавета ­Давидівна акцентувала на тому, що патологія опорно-­рухового апарату – ​це доволі поширена причина болю в грудях у дорослих, які звертаються до відділень невідкладної допомоги та амбулаторних закладів. М’язово-скелетний біль у грудній клітці може виникати внаслідок ізольованого запалення, травми, ревматичних захворювань або неревматичних системних причин. За неспецифічного болю в грудній клітці насамперед необхідно виключити загрозливі для життя стани, як-от ішемічна хвороба серця та тромбо­емболія легеневої артерії.

Фіброміалгія є найпоширенішим ревма­тичним розладом, що супрово­джу­ється болем у грудній клітці. Запа­лення суглобів грудної клітки може виникати за ревматоїдного, псоріатичного артритів та анкілозивного спондилоартриту. Серед рідкісних ревматичних роз­ладів, що ­також можуть призводити до скелетно-­м’язового болю в грудній клітці, (як-от синдром Сафо), системний червоний вовчак, септичний артрит і рецидивний поліхондрит.

Нестероїдні протизапальні ­препарати є ефективним засобом знеболення в паці­єнтів із болем у грудній клітці скелетно-­м’язового похо­дження.

Підготувала Людмила Суржко

Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 2 (69) 2024 р.