Верхній перехресний синдром: етіопатогенез, діагностика, мене­джмент

За матеріалами Науково-практичної конференції з міжнародною участю «Інноваційні технології діагностики, лікування та реабілітації неврологічних захворювань в умовах воєнного часу» (29‑30 березня 2024 р.)

Стаття у форматі PDF

Досить часто в практиці невролога трапляються пацієнти, які повторно звертаються по медичну допомогу з приводу больової симптоматики в різних відділах скелетно-м’язової системи (СМС) та скаржаться на недостатній ефект проведених лікувальних заходів. Насамперед, це пов’язано з браком системного підходу до ведення таких хворих, а також недооцінкою впливу коморбідної патології. Про важливість системного підходу та ведення пацієнтів із верхнім перехресним синдромом (ВПС) розповів Сергій Геннадійович Сова, невролог, д.мед.н., професор кафедри пропедевтики внутрішньої медицини № 2 Національного медичного університету імені О. О. Богомольця (Київ).

Біомеханічна система організму людини містить взаємопов’язані елементи, взаємодія та ­особливості будови яких підпорядковані їх функціонуванню як єдиного цілого. Патологічні зміни в одному з відділів СМС призводять до перерозподілу м’язо­вого тонусу з асиметричним перенавантаженням суглобів, м’язово-зв’язкового апарату, залучених хребцево-­рухових сегментів, а також змін міофасціальних лож внутрішніх органів та рефлекторним порушенням.

Перехресні синдроми (верхній і нижній) – ​це специ­фічні нейромускулярні моделі дисбалансу, що пере­тинаються між слабкими та напруженими м’язами дорсальної та вентральної сторін тіла (Yoo et al., 2007). Найчастіше такі ­порушення постави виникають у віковому проміжку 30‑40 років, коли молоді ще люди перестають приділяти достатньо уваги фізичній активності. ­

Жінки частіше страждають на перехресні ­синдроми, що певною мірою пов’язано з більшою частотою емоційних дисфункцій у цій популяції та пологовою діяль­ністю.

Патобіомеханічна модель ВПС форму­ється за ­умови:

• Напруження та вкорочення м’язів задньої верхньої шийної групи (верхня частина трапецієподібного м’яза, груднинно-ключично-соскоподібний, підлопатковий, підпотиличні м’язи та м’яз-­підіймач ­лопатки) та перед­ньої грудної групи (великий і малий грудні м’язи).
• Слабкості м’язів задньої грудної групи (середня й нижня частина трапецієподіб­ного м’яза, ромбо­подібний, передній зубча­стий м’яз) та глибоких згиначів шиї (­довгі м’язи голови й шиї) (Muscolino, 2015) (рис. 1).

Рис. 1. Порушення реципрокної взаємодії м’язів за верхнього перехресного синдрому
Адаптовано за J. Lennon et al., 1994.

Порушення реципрокної взаємо­дії між м’язами цих груп призводить до фіксації патологічної біо­механіки з посиленням клінічних ознак та прогресуванням дегенеративно-запальних порушень у перенавантажених хребцево-рухових сегментах, подальших порушень постави на інших поверхах СМС, а також появою компресійно-ішемічних ускладнень.

Етіологія верхнього перехресного синдрому

Найчастіше ВПС виникає в осіб, які часто і тривало приймають неправильне положення тіла з протрак­цією ­голови та згинанням шиї, що зазвичай спостеріга­ється під час читання, перегляду телевізійних програм, вико­ристання смартфона, роботи за комп’ютером або ноутбуком, їзди на вело­сипеді, ­керування авто­мобілем, а ­також за нераціо­нальної ерго­номіки робочого місця (Kumar, 2016).

Інколи ВПС розвивається внаслі­док пору­шення зору (міопатії), рідше – ​через вро­джені чи набуті дефекти СМС або травми. До того ж не остан­ню роль у роз­витку ВПС відіграє хронічний стрес та ­емоційні роз­лади з відповідною міофасціальною реакцією шийно-комір­цевої зони.

Симптоми та клінічні ознаки ВПС:

1. Ноцицептивний головний біль (ГБ), переважно потиличної локалізації, який може поширюватися на скронево-лобні регіони за типом ГБ напруги і часто поєднується з явищами венозної дисгемії.
2. Ноцицептивний біль у шиї та ­міжлопатковому просторі з наслідуючим блоку­ванням та розвитком ­нестабільності атланто-потиличного сполучення та хреб­цево-рухових сегментів С₄-С₅, С₇-Т₁, Т₄-Т₅.
3. Пекталгія та больові відчуття в надпліччі.

Зазвичай формування больової ­симптоматики при ВПС відбувається асиметрично, оскільки ­зміни постави відбуваються не тільки в сагітальній, а й у фронтальній площині (скоси, скрути, сколіоз, зупи­нені ­падіння вбік тощо). Найчастішими ­ускладненнями ВПС є ­поширення міофасціальної больової дисфункції за активованими м’язо­вими ланцюгами та подальшим порушеннями постави з прогресуванням дегенеративно-­запальних змін у перенавантажених сугло­бах і периартикулярних тканинах на інших поверхах СМС, ­поява стрес-синдромів і компресійно-­ішемічних порушень, найпоширенішими ­серед яких є синдром малого грудного ­м’яза Райта–­Менделовича, шийно-­грудні радикуло- та невропатії, «фасет­ковий» синдром. Відновлення та ­поява нової больової симптоматики, а також ускладнень тригерять пацієнта, форму­ючи або посилюючи в ­нього емоційну дисфункцію тривожно-­депресивного спектра, яка ­своєю чергою фіксує тонічну напругу м’язів шийно-комірцевої зони і замикає вадне коло з подальшою хронізацією болю та поглибленням непрацездатності.

Особливості діагностування

Діагностика ВПС та його патобіомеханічних особливостей передбачає:

1. Ретельний аналіз скарг та анамнезу.
2. Огляд з оцінюванням симетрії топо­графічних ­ліній у сагітальній та фронтальній площинах, біомеханіки м’язових ланцюгів у статиці й динаміці, наявності м’язового дефансу (напруження м’язів), деформацій та ходи.
3. Клінічний скринінг із пальпацією, м’язово-­мануальним тестуванням, виконанням ­провокативних тестів, обов’язковим неврологічним та за потреби терапев­тичним оглядом.
4. У разі підозри на вплив системних порушень – ​­інструментальне та лабораторне обстеження, особливо за наявності симптомів тривожного розладу (невро­логічної симптоматики, лихоманки, інтоксикації, значних деформацій, обтяженого анамнезу тощо).

Ведення пацієнтів із верхнім перехресним синдромом

Лікування симптомів ВПС ґрунтується на своєчасному встановленні етіотопічного діагнозу та обов’язковому роз’ясненні паці­єнту механізмів розвитку його порушень, ідентифікації їх причин та можливостей корекції. Наголошується на тому, що макси­мального терапевтичного ефекту можна досягти лише за умови дотримання рекомендацій лікаря та виконання вправ лікувальної фізкультури, а також ментального контролю правильності постави та руху як у побуті, так і за професійної діяльності. Важливий супровід такого пацієнта лікарем та/або фізичним терапевтом, а також акцент на нормалізації способу життя (боротьба зі шкідливими ­звичками, раціональне харчування, зниження надлишкової ваги та достатня фізична активність тощо). ­Вагоме значення має корекція наявних емоційних розладів, без якої неможливо створити в паці­єнта достатню моти­вацію до фізичної активності та виконання призначених комплексів ліку­вальної фізкультури, подолання «застійного» м’язового напруження. За вторинного ВПС потрібно брати до уваги пер­винні порушення постави та рефлекторні впливи з відповідною їх корек­цією за допомогою коригувальних фізичних вправ, рефлексо­терапії та релізинг-технік (постізометричної релаксації, ­стретчингу, масажних технік), ­використання орто­педичних засобів (­устілки, бандажі, ортези), лікування активних вісцеро­патій і неврологічної патології.

У деяких випадках може виникнути потреба в оперативному ліку­ванні. Варто зазначити користь бальнео­логічного лікування з ядром згаданих методів фізичної терапії. Проте слід зауважити, що в переважній біль­шості випадків у молодих пацієнтів саме на етапі нейро­мускулярної моделі ВПС достатньо саме ліку­вальної фізкультури та короткотривалого курсу аналгетичної та ад’ювантної фармакотерапії в ­гострий період.

Сьогодні препаратами вибору в ­лікуванні м’язово-­скелетного болю є нестероїдні проти­запальні препарати (НПЗП), серед яких етодолак вирізняється потужним аналгетичним і протизапальним потенціалом, сприятливим профілем безпеки відносно гастроінтестинальних та шлунково-кишкових ризиків, а також немає токсичної дії на суглобовий хрящ. Вказаний препарат є похідним ­індолоцтової кислоти та належить до пероральних НПЗП, схвалених Управлінням із контролю за якістю харчових продуктів і лікарських засобів США (FDA) ще 1991 року. Знеболювальний ефект препарату настає за 30 хв після засто­сування і триває від 12 до 24 год залежно від його фарма­цевтичної форми – ​із негайним (Етол форт) чи пролонгованим (Етол SR) вивільненням діючої речовини.

Середня терапевтична доза Етол форту становить 400 мг двічі на добу, а в разі застосування форми з пролонгованим вивільненням (Етол SR) – ​600 мг на добу, що особ­ливо важливо для пацієнтів із хронічним запальним болем, які вимушені приймати НПЗП тривалий час. Максимальна добова доза етодолаку становить 1000 мг.

У порівняльному дослі­дженні Р. W. Bau­mert et al. (1995) пацієнти з гострим запаленням і травматичним ушко­дженням СМС досягали знеболювального ефекту при засто­суванні етодолаку 300 мг на добу в чотири рази ­швидше за використання 50 мг диклофенаку (рис. 2). В іншому багатоцент­ровому рандомізованому подвій­ному ­сліпому дослі­дженні порівнювали ефективність і без­пеку застосування етодолаку (400 мг на добу) з добо­вою дозою диклофенаку (100 мг) у паці­єнтів з остео­артритом колінного суглоба (Liang and Hsu, 2003).

Рис. 2. Досягнення ефекту знеболення при застосуванні етодолаку порівняно з іншими НПЗП
Адаптовано за W. P. Baumert, 2017.

Встановлено зіставне полегшення болю в обох групах порівняння за достовірно меншої ­частоти небажаних реакцій у ­групі застосування етодолаку – ​частота ­виникнення диспепсії та абдомінального болю була ­відповідно в дев’ять і сім разів меншою у тих, хто приймав етодолак (рис. 3). У більшості сучасних настанов із лікування м’язово-­скелетного болю за супутнього м’язового спазму рекомендовано комбінувати НПЗП із міо­релаксантами (Casazza, 2012).

Примітка. ШКТ – ​шлунково-кишковий тракт.
Рис. 3. Профіль безпеки на тлі приймання етодолаку порівняно з диклофенаком
Адаптовано за T. H. Liang and P. N. Hsu, 2003.

Тіокол­хікозид (­Тійозид) – ​міо­релаксант зі знеболювальною та протизапальною діями, оскільки є напів­синтетичним сульфідним аналогом колхіцину, природного протизапального глікозиду. Йому притаманна селективна афінність до рецепторів γ-аміномасляної кислоти та гліцину. Міорелаксуючий ефект тіо­колхікозиду (Тійозиду) реалізується переважно на супра­спінальному рівні.

Доповідач навів дані дослі­дження, у ­межах якого порівнювали ефективність терапії комбінаціями тіоколхікозиду 8 мг двічі на добу й етодолаку 800 мг на добу та толперизону 300 мг на добу й етодолаку 800 мг на добу в паці­єнтів із гострим болем у попереку та супут­нім м’язо­вим спазмом. За ­результатами дослі­дження, ефективність обох схем терапії була зіставною, ­проте профіль без­пеки кращий за ­використання першої комбінації (із тіоколхікозидом). Частота випадків сонливості в групах порівняння становила 3,9 і 11,5% відповідно (Garg and Yadav, 2003).

У дослі­дженні A. Ketenci et al. (2005) також оціню­вали ефективність терапії тіоколхікозидом і тизанідином у пацієнтів із гострим болем у нижній частині ­спини. Лікування тіоколхікозидом виявилося ефективнішим за тизанідин за всіма клінічними критері­ями ­порівняння і достовірно меншою частотою седації. Спираючись на результати дослі­джень, а також власний досвід професор С. Г. Сова, зазначив користь і без­пеку викорис­тання Етол форту та Тійозиду в ліку­ванні паці­єнтів із гострим болем у попереку, який супрово­джу­ється м’язовим спазмом.

Підсумовуючи, Сергій ­Геннадійович наго­лосив, що ведення пацієнтів зі ске­летно-­м’язовим болем і, зокрема, ВПС потре­бує системного підходу для оціню­вання етіо­патогенетичних механізмів його форму­вання, а їх лікування – обов’язкового прове­дення психотерапії, корекції способу ­життя, лікувальної ­фізкультури та викорис­тання ефективних і безпечних фармако­логічних засобів боротьби з болем.

Підготувала Олена Коробка

Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 2 (69) 2024 р.